Рубрики: Сепсис.
В клинике И. Г. Руфанова раненым давали дрожжи. Р. Г. Межебов- ский давал раненым с сепсисом ежедневно по 500,0 питьевых дрожжей. Питание раненых, у которых имеется уже дистрофическая стадия сепсиса, очень усложняется с возникновением у них поносов. Здесь ни при каких обстоятельствах нельзя отказываться от настойчивого стремления кормить больных, от стремления вводить им с пищей воз- можно большее количество белков. Недопустим перевод этих септических раненых на «слабую» диэту. Введение белков с пищей — одно из основных средств борьбы с поносом. Раненым с сепсисом ни при каких обстоятельствах не следует давать слабительных: именно после них нередко и начинаются поносы. Не сле- дует давать слабительных и для лечения поносов у раненых в стадии дистрофии. При запорах у раненых с сепсисом допустимо лишь назначе- ние соответствующей диэты и очистительных клизм. У раненых с сепсисом очень большое значение имеет введение вита- минов. Необходимо восполнять большой дефицит аскорбиновой кислоты в организме введением витаминов Вх и D. И. Г. Руфанов и Е. П. Степанян при применении комплексной витаминотерапии и при поливитаминно- дрожжевой терапии у раненых с сепсисом и в стадии истощения отмечали улучшение нарушенных функций печени, восстановление содержания протромбина, белков и сахара в крови, значительное улучшение общего состояния, картины крови. При сепсисе в стадии дистрофии восполнить недостаток белков а плазме, возместить огромные траты белков с гноем одним только введе- нием белков с пищей в большинстве случаев невозможно. Некоторым выходом из положения является переливание крови и плазмы. Кровь содержит 21% белка, а плазма — 7%.
Comments Off
Рубрики: Сепсис.
Но она почти не имела применения в Великой Отечественной воине из-аа очень большой трудоемкости ее наложения. В некоторых тыловых госпиталях во время Великой Отечественной войны при лечении таких раненых отказывались от гипсовых повязок в пользу скелетного вытяжения, которое часто осуществляли с помощью спицы, проводимой через бугор большеберцовой кости на белеровской шине. Обеспечение покоя ране с помощью вытяжения у многих раненых с сепсисом весьма целесообразно, но вытяжение должно осуществляться очень небольшим грузом: достаточно 1—2 кг, нога при этом должна ле- жать горизонтально — на гладкой доске. При пользовании белеровской шиной нередко получаются затеки в центральном направлении; так как вытяжение у этих больных нужно только для обеспечения покоя конечно- сти, можно вполне обойтись липкопластырным вытяжением и только за голень. Следует отметить, что иногда у раненых с сепсисом в стадии дистро- фии при наличии пролежней невозможность иммобилизировать конеч- ность при гнойном коксите, в частности, и после резекции сустава, при тяжело инфицированном переломе бедра является показанием к ампу- тации. Выше приводились данные о роли гипсовой повязки и возникновении пролежней. В особенности «кокситная» повязка часто способствует но- •- явлению первых пролежней. А уже затем сами пролежни в высокой степени способствуют ухудшению состояния организма и приближению печаль- ного конца. Глухая долгосрочная гипсовая повязка должна быть «бесподкладочной». Без этого она не будет давать полного лечебного эф- фекта и не может быть долгосрочной. При этих повязках вату следует подкладывать только в области костных выступов, что иногда выпол- няется недостаточно тщательно; кроме того, вата сбивается в комки.
Comments Off
Рубрики: Сепсис.
Надо, чтобы у раненых с тяжелыми нагноительными процессами гипсовая повязка была бесподкладочной только на протяжении области ранения, а во всех остальных своих отделах имела достаточно толстую ватную подкладку, причем вата должна быть простегана на марле. Когда в глухом гипсе вырезают над раной окно, края гипсовой по- вязки очень скоро загрязняются. Под гипсом скопляется и разлагается раневое отделяемое. В дальнейшем отсюда и из краев окна в гипсе в рану обычно проникает большое количество возбудителей гниения. Очень многие из них могут быть обнаружены и в нижнем отрезке кишечника раненого. Такого же происхождения, конечно, и инфекция пролежней. Всегда и при всех условиях надо требовать строжайшего соблюдения всех правил асептики при лечении раненых с сепсисом. Необходимо изба- вить организм раненого от добавочной инфекции, от добавочной интокси- кации и от усиления вирулентности имеющейся инфекции ассоциирова- нием ее с новыми формами, с новыми штаммами. Лечение пролежней, предупреждение их прогрессирования, пред- упреждение возникновения новых — важнейшая часть лечения раненых с сепсисом. В пролежне надо наладить постоянный отток жидкости из всех частей зоны воспаления наружу, в повязку. Необходимо добиться локали- зации процесса, остановки распространения некроза, высушивания некро-1 тизированных участков и отторжения их. Следует добиваться, чтобы постель под пролежнем всегда была сухая. Осуществление этого условия требует неослабного внимания ухаживающего персонала. Необходим тща- тельный туалет после каждой дефекации и каждого мочеиспускания.
Comments Off
Рубрики: Сепсис.
Чуткость, терпеливость и внима^ тельность ухаживающего персонала, внимание к жалобам и просьбам раненого имеют большое значение. Сюда же относятся все меры к снятию болей, к обеспечению спокойного сна. Постель должна быть удобной, ее надо ежедневно перестилать, а постельные принадлежности ежедневно проветривать. Раненому с сепсисом необходимо обеспечить обилие све- жего воздуха, света, полный покой, тишину и т. п. Летом везде, где это осуществимо, лихорадящих септических ране- ных хорошо помещать на открытом воздухе, на крытой веранде. Это яв- ляется фактором, по своей эффективности превосходящим многие из хирур- гических и медикаментозных мероприятий. Зимой необходимо энергично и -систематически несколько раз в день проветривать палаты. Особенно большое значение имеет уход за кожей всего тела. Совер- шенно прав А. В. Мельников, когда он настаивает на ежедневных теплых ваннах. Они представляют собой лечебный фактор огромной активности. Если применение теплых ванн, например, из-за гипсовой повязки, не- возможно, то необходимо дважды в день тщательное вытирание всего тела полотенцем, смоченным разведенным спиртом, камфорным спиртом, ароматическим уксусом или теплой водой. Волосы на голове должны коротко подстригаться машинкой. Это дает возможность легко ежедневно обмывать голову теплой водой с мылом или хотя бы вытирать ее ватой со спиртом. Два раза в неделю следует брить раненого. Необходим тща- тельный уход за полостью рта, языком, зубами. Раненый с сепсисом должен как можно больше пить, при этом на- питки следует разнообразить. Это может быть вода (подслащенная и од- новременно чем-нибудь подкисленная), чай, кофе, молоко, морс, квас, пиво, отвар сушеных фруктов или компот из свежих фруктов.
Comments Off
Рубрики: Сепсис.
Хорошо документируются только случаи сепсиса, заканчиваю- щиеся смертью. Изучение большого количества историй болезни раненых, умерших J от сепсиса, и личные наблюдения советских хирургов в Великую Отече- 1 ственную войну показывают, что и в госпиталях войскового и армейского 1 района, а тем более и в госпиталях фронтового и глубокого тыла значение общих мероприятий при лечении раненых с сепсисом советскими врачами полностью учитывалось с самого начала войны. Уже начиная с БМП, уделялось внимание снятию болей, борьбе с кро- вопотсрей, шоком, обезвоживанием. Начиная с ПМП, применялось пере- ливание крови и плазмы, подкожное и внутривенное введение физиологи- ческого раствора поваренной соли и 5% раствора глюкозы. Широко при- менялся на всех фронтах капельный метод подкожного введения этих жидкостей. Очень распространенным было использование кровозамещаю- тцих растворов. Очень широко применялись у раненых с сепсисом сульф- аниламидные препараты: внутрь, подкожно или, значительно чаще, вну- тривенно в физиологическом растворе или на 5% растворе глюкозы. При- менялось внутривенное введение 10 см3 40% раствора уротропина. Осо- бенно большое значение врачи придавали внутривенному введению 40 и 25% раствора глюкозы по 50 см3, часто с аскорбиновой кислотой, Всюду придавалось большое значение введению витаминов. Всегда при сепсисе использовали алкоголь — раненым с сепсисом систематически давали водку и вино как лечебное средство. Во всех историях болезни имеются указания на назначение раненым добавочного питания; несмо-? тря на трудности военного времени, этим раненым добавляли сахар, яйца, масло, сметану, молоко и т. д. В тот или другой период болезни применялись сердечные средства — камфора, кофеин. Большое внимание уделялось психике раненого, внушению ему бодрости, уверенности в выздоровлении.
Comments Off
Рубрики: Сепсис.
Во время Великой Отечественной войны зависимость возникновения и характера течения сепсиса у раненых от общего состояния организма, от течения раневого процесса, характера раны и инфекции в ней являлась стержневой частью хирургической теории и практики. Сепсис у раненых в Великой Отечественной войне по своим клиниче- ским проявлениям и клиническому течению значительно отличался от того, что приходилось видеть в мирное время. Главную причину этого'отме- тил еще Н. И. Пирогов. Он писал о большом влиянии психики раненых на течение раневого процесса у них. В первую очередь психические сдвиги и факторы в высокой степени определяют изменения реактивности организма, всех его систем и органов. Большое значение также имеют тяжелые общие нарушения состояния всею организма раненых на войне и в особенности характера их ран и их загрязнения. Можно со всей определенностью утверждать, что в Великой Отече- ственной войне сепсис в Советской Армии наблюдался значительно реже, чем это имело место в прежние войны. В частности, острый сепсис, вспы- хивающий иногда у раненых в условиях войскового и армейского района, был отмечен очень редко. Это является прямым следствием высокого морального состояния войск и достижением всей системы организации медицинской и, в частности, хирургической помощи раненым в Советской Армии. Наряду с высоким качеством санитарно-гигиенического содержа- ния и обслуживания войск, решающую роль сыграло приближение ква- лифицированной хирургической помощи к полю боя, к месту и к моменту ранения. В значительной части сепсис развивался у тех раненых, в отноше- нии которых по разным причинам были допущены нарушения установок, принятых в медицинской службе нашей армии. Общие гигиенические и лечебные мероприятия, возможно более ранняя, исчерпывающая первичнап хирургическая обработка ран с последующей иммобилизацией, борьба с многоэтапностыо эвакуации — с самого начала эвакуация но назначению, своевременное и радикальное оперативное вмешательство при возникновении осложнений — вот основные пути предупреждения разви- тия сепсиса у раненых на войне. В тыловых госпиталях проблема борьбы с сепсисом во многом реша- лась разработкой и использованием рациональных путей и методов пред- упреждения развития и лечения «огнестрельных остеомиэлитов», артри- тов и эмпием. Перспективы предупреждения и лечения сепсиса на войне с дальней- шим улучшением организации медицинской службы и обеспечением гигие- нического содержания войск, с укорочением сроков доставки раненых в хирургические учреждения, с освоением методов хирургической обра- ботки раны при одновременном воздействии антибиотиками и мерами воздействия на общее состояние организма раненого таковы, что есть все основания ожидать дальнейшего уменьшения числа этого осложнения я дальнейшего улучшения эффективности его лечения.
Comments Off
Рубрики: Сепсис.
Летальность при сепсисе во время Великой Отечественной войны была значительно меньше, чем в предыдущих войнах, несмотря на значи- тельно возросшую тяжесть ранений. Причиной надо считать большие достижения организации и постановки медицинской и хирургической работы как на фронте, так и в тылу. Наряду со значительными успехами хирургического лечения ранений и их ослижнений, применение сульфаниламидных препаратов и перелива- ние крови также имели большое значение. Получены убедительные дан- ные о возможности дальнейшего снижения смертности от сепсиса при соче- тании энергичного хирургического лечения с применением пенициллина. К сожалению, недостаточно изучены случаи сепсиса, закончившиеся выздоровлением, особенно на передовых этапах эвакуации, так как хорошо документировались только случаи сепсиса, заканчивавшегося смертью. Цифры о летальности при сепсисе у раненых, приводимые в отчетах санитарных служб ряда фронтов, а также в литературе, как и сле- довало ожидать, показывают большие колебания. Это в первую очередь зависит от периодов войны, характера боевых действий, особенностей данного фронта, положения с эвакуацией раненых на фронте в определен- ный период, контингентов раненых, характера, условий работы в дисло- кации лечебных учреждений и т. д. В табл. 14 приведены данные о летальности при сепсисе у раненых по приведенным данным авторов, работавших во время Великой Отече- ственной войны о госпиталях глубокого тыла. Ввеление в практику пенициллина дало большое снижение леталь- ности при сепсисе. Н. Н. Бурденко первый со специальной бригадой из- учал применение пенициллина у раненых на фронте. Широко изучалось применение пенициллина при сепсисе у раненых в клинике И. Г. Руфа- нова. И. Г. Руфавов, 3. В. Ермольева, С. С. Португалов и И. М. Бело- усова, В. Я. Шлапоберский и др. сообщили о значительном количестве наблюдений, показывающих, какие большие возможности дает пеницил- лин в снижении летальности при сепсисе. Раненые, выздоровевшие от сепсиса, нуждаются в последующем в дли- тельном лечении. Нарастающее улучшение общего состояния, появление аппетита, сна, прибавление в весе, улучшение картины крови, нормаль- ная температура, улучшение состояния раны, все симптомы снятия инто- ксикации не должны давать повод забывать о больших дистрофических изменениях в мышце сердца и паренхиматозных органах, сопровождаю- щих сепсис. В высокой степени целесообразно предоставлять этим раненым достаточно длительное санаторно-курортное лечение. Конечно, большая часть этих раненых по стихании явлений сепсиса некоторое время будет еще нуждаться в хирургическом лечении, пока не заживут у них раны, в частности, ампутационных культей. Имеет значение также и возможность рецидива сепсиса. Это особенно касается раненых с эмпиемами, ранениями таза, больших суставов, боль- ших трубчатых костей и остеомиэлитом на этой почве.
Comments Off
Рубрики: Сепсис.
Если в некоторых случаях сепсиса у раненых пенициллин снижает действие только части микробов, то состояние раненого все же улучшится и ему легче будет справиться с возбудителями, не чувствительными к пени- циллину. Общее лечение пенициллином в ряде случаев очень целесообразно сочетать с местным его применением в полости плевры, в полости сустава и в ране. В последней это можно осуществить периодической инсталля- цией раствора пенициллина через тонкие резиновые трубочки, введенные до дна раны и выведенные наружу через повязку, в частности, и через гипсовую повязку. Каждый раз в течение суток можно вводить по 5 000—10 000 единиц. В полость плевры и сустава иногда можно ограни- читься однократным в течение суток введением 5 000—20 000—АО 000 единин, в зависимости от размеров полости. Имеются все основания считать, что с введением в практику пеницил- лина прогноз при сепсисе у раненых значительно улучшится. Сравнительно широко применялись во время Великой Отечественной войны для борьбы с раневой инфекцией и сепсисом бактериофаги. Они применялись и в армейском районе. Этому вопросу посвящен ряд работ (М, П. Покровская, А. П. Цулукидзе, Е. М. Лукина, В. И. Колесо в, Г. А. Кокин). Все эти авторы считают результаты лечения сепсиса бакте- риофагами хорошими. Г. А. Кокин с августа 1943 г, по январь 1945 г. лечил бактериофагом 215 больных с раневым сепсисом. У 87,5% посев крови дал рост вирулент- ной, патогенной флоры. У 70,5% была патологическая моча, у 50,0% — поносы, у 44,5% — изменения со стороны печени (увеличение размеров, желтуха), у 24,0% —отеки, у 10,9% — пневмонии и у 11,8% —тром- бофлебиты, не связанные непосредственно с очагами. Применяя бактерио- фаги местно — внутримышечно и внутривенно, Г. А. Кокин пришел к выводу, что бактериофаги в тех случаях, когда они полностью соответ- ствуют микробам, являются одним из самых сильных биологических анти- септиков; они не оказывают вредного действия на организм при любом виде их применения. Он считает, что фаготерапии раневого сепсиса пред- стоит большое будущее. Сыворотки и вакпины для борьбы с сепсисом во время Великой Оте- чественной войны применялись редко. П. П. Сидоров (1944) применял моно- и поливалентные антистафилококковые и антистрептококковые сыворотки и вакцины—эффекта они не дали. Автор рекомендует в ранние фазы сепсиса 1—2 раза вводить в вену по 400 см3 раствора аммаргена (1 : 1000,0), который он применял и местно, в очаге. В историях болезни раненых только изредка упоминается об этом методе лечения. Лечение сепсиса внутривенным введением раствора ляписа 0,1 на 1 000,0 (А. Г. Губарев, И. И. Греков, Г. Ф. Петрашевская) в Великой Отечественной войне не применялось. Равным образом не применялось и внутривенное введение раствора риванола. Рекомендованное для лечения сепсиса Н. Н. Петровым внутривенное введение хлористого кальция изредка применялось во время Великой Отечественной войны — вводили по 10 см3. 10% раствора (Н. II. Петров рекомендовал вводить 300—400 см3 1% раствора). Многими применялось внутривенное введение 40% уротропина ао 10 см3 в течение ряда дней. Его действие заключается не только в дезин- фицирующем влиянии отщепляющегося формальдегида, но и в измене- нии кислотно-щелочного равновесия в ране.
Comments Off
Рубрики: Сепсис.
Несомненно, что раненым с сепсисом в состоянии дистрофии, да и другим, некоторые сульфаниламиды (сульфидин) могут и повредить, так как, кроме бактериостатического действия сульфаниламидных препара- тов, надо учитывать и их биостатическое действие. Они нарушают общее состояние организма. Тошнота, рвота, совершенное исчезновение аппетита у таких раненых очень тяжело отзываются на их состоянии: изредка на- блюдаются и более значительные расстройства в вггде цианоза, одышки, гематурии и анурии от выпадения кристаллов сульфидина в почечных канальцах. Применение сульфаниламидных препаратов очень целесообразно при остром сепсисе, в частности, при бурном его течении. Стрептоцида, суль- фидина или сульфатиазола в таких случаях сразу давали внутрь 2 г, а потом каждые 4 часа днем и ночью по 1 г в течение 4 суток; в редких случаях, когда один из этих препаратов назначался на прием в течение 7—8 суток,тогда, начиная с 5-го дня, доза уменьшалась до 2—4 г в сутки. Нередко применялось подкожное или, чаще, внутривенное введение 0,8% раствора стрептоцида в физиологическом растворе или 5% растворе глю- козы обычно л один прием. В этот день внутрь препарата не давали. При лечении сульфаниламидами раненым вводилось большое коли- чество жидкости. При затяжном течении сепсиса систематический прием сульфаниламидов может принести только вред, особенно у раненых с намечающимся переходом в дистрофическую стадию. При хронической форме сепсиса сульфаниламиды имеет смысл назначать только непо- средственно после радикальной операции на 4 суток и редко больше. Опыт показал, что при назначении сульфаниламидов важно обеспе- чить систематическое проведение этого лечения с точным учетом количе- ства полученного раненым препарата. Это можно организовать, например, вкладыванием в историю болезни специального «листка назначения сульф- аниламидных препаратов», расписанного по часам приема препарата с гра- фой для отметки медицинской сестры о каждом приеме. По окончании при- менения сульфаниламидов должен быть подведен итог количества приня- того вещества. У раненых с сепсисом во время Великой Отечественной войны часто практиковалось пропитывание вводимых в рану или в полость эмпиемы тампонов с 10% стрептоцидной или сульфидинной эмульсией. Большие терапевтические возможности при сепсисе у раненых откры- вает введение в практику пенициллина. У нас во время Великой Отече- ственной войны и после нее этот вопрос изучали 3. В. Ермольева, С. С. Пор- ту галов и И. М. Белоусова, В. Я. Шлапоберский, В. С. Согомонян, А. А. Масло в и др. Пенициллин при сепсисе у раненых применяется внутримышечным его введением по 200 000—400 000 единиц в сутки, а при остром и бурном его течении и больше. При подострых и хронических формах лечение пенициллином должно быть длительным и продолжаться не менее 15—20 дней. Учитывая, что пенициллин действует не на всех возбудителей сеп- сиса и инфекции в ране, при бурных формах и после радикальной опера- ции можно сочетать применение пенициллина с назначением сульфанил- амидных препаратов.
Comments Off
Рубрики: Сепсис.
Опыт советских хирургов показал, что систематическое лечение ра- неного переливанием крови необходимо при подготовке его к радикаль- ной операции и в последующее время, пока не определится поворот к из- лечению. Это же показано для раненых с сепсисом, у которых намечается переход в стадию дистрофии или у которых эта стадия уже выражена. Переливать надо небольшие дозы —150—200 см3 — через каждые 2—3 дня, заранее учитывая, что таких переливаний в случае благополучного тече- ния потребуется 8—12 и больше. Пропуски с переливанием крови можно делать только за счет вливания плазмы — по 400 см3, но эти вливания надо делать чаще — через день или ежедневно. Спорадические переливания крови, например, переливания через 1—2 недели, не могут сыграть какой-либо роли в лечении заболевания. Лучше переливать кровь небольших сроков консервирования. Уже с самого начала заболевания надо беречь вены раненого, памя- туя, что, может быть, их придется использовать для многократных переливаний крови. Внутривенное введение растворов глюкозы и т. п. надо сочетать с переливанием крови, чтобы лишний раз не травмировать вену. Не следует пользоваться венами для введения физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, растворов стрептоцида. Для этого можно использовать подкожное введение, а стрептоцид можно давать еще и внутрь.- Советские врачи во время Великой Отечественной войны широко применяли переливание крови у раненых с сепсисом. В табл. 13 даны све- дения по отчетам некоторых фронтов о том, какой процент по отношению ко всем случаям переливания крови составляли переливания, сделанные по поводу сепсиса. В большой массе историй болезни раненых, умерших от сепсиса, отсутствие данных о производившихся переливаниях крови было исклю- чительно редким явлением. До войны ряд авторов применял для лечения сепсиса иммунотрансфу- звю и положительно оценивал ее результаты (Н. Н. Бурденко, В. В. Ле- беденко и И. М. Григоровский, Н. К. Сороко, Ю, Ю. Крамаренко, М. С. Дульцин, И. С. Коган). Только О. А. Левин с Н. Г. Карташевским и И. Ш. Блюмин не видели особых преимуществ от нее. Во время Ве- ликой Отечественной войны иммунотрансфу зия распространения не имела. Для лечения раненых с сепсисом очень широко применялись во время всей Великой Отечественной войны сульфаниламидные препараты. В боль- шой серии историй болезни раненых не было ни одной, где не было бы указаний на применение сульфаниламидов. Основным недостатком в применении этих препаратов в ряде случаев была недостаточная систематичность их применения.
Comments Off