Рубрики: Обезболивание.
Последние при современных условиях труднее определимы и чаще являются очагами бактериального загрязнения раны, чем твердые и особенно металлические инородные тела. Самое название «инородное» тело определяет вмешательство относи- тельно его, т. е. что в принципе оно подлежит удалению. Однако на прак- тике показания к удалению инородных тел то расширялись, то суживались. Длительное пребывание некоторых инородных тел в тканях часто не нарушает функции пораженной области. На опыте Великой Отечественной войны большинство хирургов убедилось, что «вжившие» в ткани инород- ные тела все же далеко не безразличны. Единственным противопоказанием к удалению их является жизненная опасность операции или реальная опасность таких осложнений операции, как, например, возможность об- разования послеоперационных рубцов, которые могли бы понизить функ- цию пораженной области. Благодаря улучшению техники рентгеноскопии точное расположение инородного тела, в особенности металлического, стало гораздо более легким и операция удаления определяемых рентгенов- ским методом инородных тел теперь технически упростилась и облег- чилась. В глазной практике получило широкое развитие применение мощного магнита — этот метод в ряде случаев был использован и ото-рино-ларин- гологами, реже общими хирургами. Гнойная инфекция, осложнявшая при поражении мягких тканей огнестрельные раны, иногда сопровождалась затеками, флегмонами и абсцессами, требовавшими особых лечебных мероприятий. Эти осложне- ния лечились обычно общепринятыми способами.
Comments Off
Рубрики: Обезболивание.
На опыте Великой Отечественной войны установлено огромное значение полимикробных заражений раны и большая роль гнилостных микроорганизмов в общей клинической картине этого осложнения раны. Вопрос о профилактике и лечении анаэробной инфекции и в настоя- щее время нельзя считать разрешенным, несмотря на существенную помощь, которую получили хирурги в борьбе с этого вида инфекцией от применения сульфаниламидов и антибиотиков. Повидимому, и вопрос об изготовлении более эффективных сывороток также не может считаться разрешенным. Во всяком случае следует признать, что в Великую Оте- чественную войну анаэробная инфекция перестала быть почти безнадеж- ным осложнением огнестрельной раны, как это было в первую мировую войну, но все же оставалась весьма тяжелым осложнением. При разработке методов борьбы с анаэробной инфекцией необходимо учесть все условия возникновения этого вида инфекции в боевой обста- новке. Не подлежит сомнению, что характер ранения, его локализация, сроки подачи помощи, общие неблагоприятные клинические условия и пр. являются факторами, способствующими развитию этого рода раневых ос- ложнений. Тем не менее в условиях мирного времени далеко не редки слу- чаи весьма тяжелых ранений тех же локализаций, где и бактериологически определяются соответствующие возбудители в ране, но клинической кар- тины анаэробной инфекции не развивается. Эта форма инфекции как бы связывается с военными условиями. Их значение и влияние на реактив- ность организма раненого в целом нуждаются еще в дальнейшем изучении. Гораздо большие успехи достигнуты в профилактике столбняка. Применение пассивной и особенно активной иммунизации солдат и офице- ров настолько снизило значение этого вида инфекции, что на фронтах не было необходимости в создании специальных палат для столбнячных больных и особых отделений в госпиталях, так как это осложнение встре- чалось редко и отдельные врачи имели единичные наблюдения. Иммунизация участников боев привела также к тому, что стали наблюдаться в большом числе местные симптомы столбняка, так назы- ваемый «местный столбняк», и его стертые клинические формы.
Comments Off
Рубрики: Обезболивание.
В главе о лечении отморожений, особенно при высоких степенях отморожений, естественно было обращено наибольшее внимание на опе- ративное вмешательство, чем, однако, на практике дело не ограничи- вается. Со всем лечебным комплексом при отморожениях была тесно свя- зана физиотерапия, не выделенная здесь в отдельную подглаву. Данные по физиотерапевтическому лечению отморожений, приводимые в первом томе, собраны и написаны доктором А. Н. Быховской. При сопоставлении методов, направленных к наибольшей эффек- тивности при лечении ран, ожогов и отморожений, нельзя не отметить принципиального сходства в хирургическом подходе: при всех видах поражений устанавливаются четко определенные показания к активному хирургическому вмешательству с общей для всех повреждений целью: удалить все нежизнеспособное, предупредить инфекционные осложне- ния, как путем местного воздействия, так и общими мероприятиями, и по возможности быстро закрыть рану (или раневую поверхность) путем наложения швов или даже ранней пластикой покровов. Тесно связанный с огнестрельными ранами вопрос о судьбе инородных тел, задержавшихся в тканях в результате ранения, на опыте Великой Отечественной войны подвергался пересмотру. Современная боевая тех- нйка увеличила разнообразие находок инородных тел в ране, «кунстка- мера» инородных тел, извлеченных из ран (Н. И. Пирогов), стала обшир- нее. Но и до сих пор не утратило значения деление инородных тел по Н. И. Пирогову на «минеральные и органические», т. е. на твердые, не пропитывающиеся жидкостями, и пропитывающиеся ими мягкие, пористые (обрывки одежды и пр.).
Comments Off
Рубрики: Обезболивание.
Опасение этого вида инфекции играло немало- иажиую роль и в требовании отказа от первичного шва раны после ее хирургической обработки. Во время Великой Отечественной войны из многих наименований этого заболевания наибольшее распространение получил термин «анаэ- робная инфекция», хотя она не является единственным осложнением раны, вызванным анаэробами. Ряд других наименований также применялся в хирургической литературе во время войны, но официальным призна- нием пользовалось первое. Количество ран, осложненных анаэробной инфекцией, в Великую Отечественную войну было в процентном отношении меньше, чем в первую мировую войну, однако это обстоятельство лишь частично может быть поставлено в связь с применением профилактических сывороток и, как показал опыт, гораздо больше зависело от своевременной, радикальной хирургической обработки раны и всей системы лечения раненых, принятой военно-медицинской службой. Удаление всех некротических участ- ков из пораженной области, удовлетворительное кровоснабжение раненой области и дренирование раны явились наилучшим профилактическим средством в отношении этого вида осложнений ран. По этому же пути пошло и лечение уже возникшей анаэробной инфекции, для чего исп^иь- зовалось вскрытие всех очагов инфекции и удаление, по возможности, всех некротических тканей. На конечностях это практически нередко при- водило к необходимости ампутации. Далее получило всеобщее распростра- нение лечебное применение больших доз специфической сыворотки одно- временно с переливанием крови, введение большого количества жидкости и отказ от швов раны вплоть до полной ликвидации этого вида инфекции и очага некроза.
Comments Off
Рубрики: Обезболивание.
Рожистое воспаление и ряд специфических инфекций ран, которые в прошлые войны наблюдались часто, во время Великой Отечественной войны почти не встречались. Очень большое внимание привлекло как за время войны, так и непо- средственно в послевоенное время осложнение костных ран так называе- мым огнестрельным остеомиэлитом (сохранившим свое название, несмотря на большое количество предложений, стремившихся изменить терминоло- гически определение этого заболевания) — инфекционным осложнением костной раны. Огнестрельный остеомиэлит проявлялся в двух формах: в ранней, возникающей непосредственно после ранения или в ближайшие недели, и поздней — в виде хронического остеомиелита, который тянется мно- гими месяцами, иногда годами, и препятствует заживлению костной раны. Наибольшие усилия для своего излечения потребовал хронический остео- миэлит, который явился в значительной степени причиной как длительного пребывания больных в лечебных заведениях, так и последующей инвалид- ности. Практическому осуществлению оперативного вмешательства при этом заболевании на общих основаниях (т. е. с удалением всего омертвевшего и инородных тел) препятствовало наличие сложно построенной патологи- ческой мозоли, в которой жизнеспособные участки тканей располагались рядом с некротическими, с инородными телами и полостями. Попытки об- ширной резекции такой мозоли часто влекли за собой либо развитие ложных суставов, либо дальнейшее поражение оставшихся костей воспалитель- ным процессом с новым развитием секвестров и свищей и были ос- тавлены.
Comments Off
Рубрики: Обезболивание.
По своему существу эта реакция организма является аллергической, причем степень аллергии определяет характер и течение сепсиса. Состояние организма, его барьерных систем, общая реактивность имеют решающее значение. Задачей своевременных вмешательств при огнестрельных ранах была про- филактика или локализация и ликвидация гнойной инфекции ран с целью предупреждения развития сепсиса. В лечении сепсиса оперативное вме- шательство на главном очаге, а также при метастатических фокусах (если вмела место такая форма общегнойного заболевания) в сочетании с энер- гичным применением антибиотиков, в частности, пенициллина, оказалось во многих случаях эффективным. Однако вопрос о лечении раневого сеп- сиса требует дальнейшего изучения. Центр тяжести хирургических меро- приятий должен быть направлен на профилактику этого наиболее тяже- лого осложнения гнойной инфекцией огнестрельных ран. Нужно думать, что изучение сепсиса с позиций учения И. П. Павлова скажется на эффек- тивности практических мероприятий хирургов. Совершенно иное значение, чем это имело место в прежние войны, в опыте Великой Отечественной войны приобрел вопрос о гнилостной инфек- ции огнестрельной раны. Если при развитии любого инфекционного ослож- нения некротический участок играет важную роль, то развитие гнилост- ных микроорганизмов совершается, как правило, только в некротических очагах, а отсюда самое понимание гнилостной инфекции приобретает особое значение, так как микроорганизмы гниения, принадлежащие к условно патогенным микробам, развиваются либо в форме ассоциации, либо просто комбинируются с микроорганизмами гнойной или анаэробной инфекции, в особенности часто с последними. На основании материалов историй болезни оказалось в высшей степени трудным разграничить анаэробную и гнилостную форму осложнения огнестрельных ран, тем более что осо- бой рубрики гнилостной инфекции в учетных документах не имелось.
Comments Off
Рубрики: Обезболивание.
Для целей наркоза нашли себе применение во время войны все сред- ства, даже хлороформ, однако эфирный наркоз в значительной степени превосходил в количественном отношении другие виды наркоза. Тем не менее проблема обезболивания при оперативных вмешательствах, а равно и вопрос о наиболее рациональной для войскового и армейского района аппаратуре отнюдь не могут считаться решенными и ждут своего разре- шения. Несмотря на многие положительные стороны, эфирный наркоз все же не может считаться абсолютно безопасным, и поиски новых путей наркоза являются не только оправданными, но и необходимыми. Особое внимание заслуживает вопрос о наркотизаторах. Следует отметить, что вынужден- ное практикой войны разрешение вопроса о наркотизаторах, т. е. поручение наркоза обычно более молодым врачам или лицам среднего медицинского персонала без особой плановой подготовки, которое имело место у нас, не может быть признано удовлетворяющим строгим требованиям хирур- гической клиники. Необходима подготовка специалистов-наркотизаторов или лиц, ведающих наркозом. Нельзя обойти молчанием огромное значение обезболивания для борьбы с болевыми ощущениями при ранении и как профилактического средства в борьбе с шоком. В этом отношении у нас были достигнуты на фронте значительные успехи как путем широкого применения обезболи- вающих средств при любой ране, так в особенности путем применения блокады крупных нервных стволов и сплетений при тяжелых ранениях конечностей (главным образом нижних) и ваго-симпатической блокады при ранениях груди. Общие проблемы военно-полевой хирургии заключают в себе принци- пиальную сторону медицинской помощи раненым в условиях действующей армии.
Comments Off
Рубрики: Обезболивание.
Помимо тех выводов, какие вытекают непосредственно из рассмот- рения каждой отдельной проблемы, удовлетворительное разрешение их возможно лишь при полном и гармоническом соответствии с организа- цией всего дела помощи и лечения раненого. Этот путь, указанный Н. И. Пироговым, был развит полностью только в условиях советского строя, в Советской Армии, а отсюда, естественно, вытекает, что и опыт Великой Отечественной войны только тогда может быть использован пол- ностью, когда он ляжет в основу разработки всей совокупности меропри- ятий, которые могут обеспечить первую помощь и лечение раненого в условиях войны, в том числе и организационных мероприятий, отно- сящихся к соответствующей подготовке врачей. Поэтому одним из глав- нейших выводов является приобретение советскими врачами тех знаний, которые вытекают из опыта Великой Отечественной войны, тем более что это одновременно соответствует задачам врачей и в мирное время. Громадный опыт советской медицины в годы Великой Отечественной войны далеко выходит за пределы одной лишь военной медицины. На основании новых знаний, полученных в военные годы, освещается ряд вопросов хирургической патологии и практики, с которыми врач встре- чается в своей ежедневной практической работе. Лечение ран, ожогов, отморожений и все вопросы, связанные с про- филактикой и лечением различных осложнений этих патологических процессов, стоят в центре внимания врачей не только в военное время. Это значит, что богатейший опыт, полученный советскими врачами во время Великой Отечественной войны, дола^ен быть полностью использован в годы мирного строительства.
Comments Off
Рубрики: Обезболивание.
Несомненно, что все эти соображения заставят советских врачей и дальше продолжать ту огромную работу, которая проводится по вопросам консерва- ции крови и ее переливания. В этих вопросах Советский Союз и до войны занимал ведущее положение, и нет оснований сомневаться, что это ведущее положение сохранится и в дальнейшем. Конечно, и для разрешения данных вопросов, как и для всех общих вопросов помощи и лечения раненых, тре- буется не только работа хирургов, но и работа представителей почти всех медицинских дисциплин, так как трудно в настоящее время назвать такую область теоретической и практической медицины, которая не была бы заинтересована в дальнейшем прогрессе вопросов переливания крови и борьбы с шоком. Травматический шок у раненых не может быть рассматриваем вне связи с кровотечением и с обезболиванием. Опыт Великой Отечественной войны дал возможность изучить, систе- матизировать и эффективно применять ряд профилактических и лечеб- ных мероприятий, основанных на углубленном изучении этиологии и пато- генеза шока в свете учения И. П. Павлова. Ведущая роль центральной нервной системы как на опыте войны, так и на основании послевоенных исследований стала общепризнанной. Снятие болевых ощущений у ране- ного как основных раздражителей превратилось из вспомогательного для хирургического лечения мероприятия в профилактическое и лечебное, направленное против самой сущности шокового состояния. Послевоенное время показало всю важность этих мероприятий при перенесении их на предупреждение и лечение послеоперационного шока. Как и следовало ожидать, проблема борьбы с болевыми ощущениями раненых, а равно и проблема обезболивания при оперативных вмешатель- ствах разрешалась хирургами во время Великой Отечественной войны всеми имеющимися в их распоряжении средствами. Этих средств было вполне достаточно не только на всех фронтах, но и в блокированных горо- дах, и даже в партизанских отрядах. В соответствии с тем, что в Советском Союзе в мирное время местная анестезия находила себе широкое приме- нение, во время войны более половины всех оперативных вмешательств производилось под местным обезболиванием. Некоторое уменьшение числа оперативных вмешательств под местным обезболиванием и увеличение числа наркозов по годам войны объясняются тем, что оперативные вмеша- тельства, главным образом первичные и вторичные обработки ран, ста- новились все более радикальными и обширными, причем далеко не всегда можно было установить по внешним признакам объем предстоящего опе- ративного вмешательства. .
Comments Off
Рубрики: Обезболивание.
Конечно, боевая обстановка и при ранениях конечностей также может значительно удлинить сроки наложения жгута, однако случаи, где наложение жгута влекло бы за собой потери конечности, являются редчайшими исключениями и были вызваны исключительными обстоятельствами. Получило общее признание наложе- ние жгута на голень и предплечье при соответственной локализации ране- ний. В V главе 3 тома трактуются общие вопросы борьбы с кровотечением, рациональная же борьба с последствиями повреждений крупных сосудов является предметом особого XIV раздела части «Хирургия», и выводы из опыта по этому поводу приведены в заключении соответствующего раз- дела. Исключительно большое значение во время Великой Отечественной войны получил тот опыт, который приобрели советские хирурги в отно- шении борьбы с последствиями кровопотерь. Следует признать, что Вели- кая Отечественная война является первой в истории человечества, где переливание крови получило действительно массовое распространение. Значение этого метода как для борьбы с кровопотерями, так и для борьбы с шоком нельзя переоценить. Совершенно очевидно, что во время войны высокий патриотический подъем, охвативший всех граждан Советского Союза, создал важнейшие предпосылки к тому, что, несмотря на огромные расстояния, связывавшие действующую армию с глубоким тылом, недо- статка приготовленной для переливания крови на фронте не чувствовалось. Учитывая всю важность переливания крови, хирурги предполагали, что обеспечение 10,0% раненых переливанием крови будет достаточно, однако действительность превзошла эти предположения и на самом деле предполагаемая цифра 10,0% возросла вдвое. Наряду с переливанием крови, весьма широкое и разнообразное при- менение получило также и введение кровозаменителей и противошоковых жидкостей, в которых точно так же нигде не ощущалось недостатка. В ко- нечном итоге война показала, что потребность в крови, в замещающих ее жидкостях и противошоковой жидкости должна быть планируема на 30,0% предполагаемых ранений, причем в 15,0% должна быть использована кровь.
Comments Off