Рубрики: Кровотечение.
В старой литературе различается лишь один вид смерти от кровопо- тери — острое малокровие, характеризующееся бледностью покровов, органов и тканей, причем вследствие малой продолжительности жизни микроскопическая картина остается негативной. Новые работы главным образом русских авторов, освещающие вопросы морфологии острой кровопотери, дают указания на ряд микроскопически улавливаемых морфологических изменений в виде дегенеративных и некро- тических процессов, нарушений кровораспределения и лейкоцитоза в ка- пиллярах органов (О. А. Левин, С. С. Вайль, Н. М. Неменова, Б. Н. Клос- совский, Ю. М. Лазовский и П. Н. Снесарев, Л. Н. Каминер). В ряде работ советских авторов имеются указания, что патологоанатомическая картина смерти от кровопотери может быть различной в зависимости от интенсивности и продолжительности кровотечения (Н. А. Краевский, Ю. М. Лазовский, Л. Н. Каминер, В. Л. Бялик). Проведенное по материалам опыта Великой Отечественной войны изу- чение протоколов вскрытий, подкрепленное экспериментом и микроско- пическим исследованием, позволяет выделить три различной интенсив- ности и продолжительности вида смерти от кровопотери: 1) острое крово- течение со смертельным исходом в первые же минуты после ранения, 2) острое малокровие и 3) протрагированное кровотечение. Ранения крупных сосудов, вызывающие быстрое и обильное крово- течение и связанное с ним стремительное падение кровяного давления, обычно заканчиваются смертью еще на поле боя в первые же минуты после ранения без выраженного при секции обескровливания внутренних орга- нов. Это иллюстрируют следующие случаи. 1. Протокол вскрытия № 1911/1577 от 18 сентября 1944 г. на поле боя (прозектор 10. В. Гулькевич). Под мечевидным отростком — свежая рана в 1,5 см поперечником. Ранящий снаряд прошел по каналу над желудком и вызвал касательное повреждение чревной артерии. В брюшной полости обнаружено 700 см3 крови. Следов наружной кровопотери не заметно. Внутренние органы — среднего кровенаполнения. Обильные сине-багровые трупные пятна. Смерть, повидиыому, наступила от очень быстрого кровоизлияния, вызвавшего столь же быстрое падение кровяного давления и недостаточность наполнения кровью сердца. Кровь, депонированная во внутренних органах, не успела поступить в общий ток кровообращения. Следует, однако, оговориться, что эти наблюдения, приведенные как примеры смерти от острого кровотечения, не безупречны, так как в каждом из них не может быть с полной достоверностью исключен шок. Более крупный материал по вскрытиям на поле боя (В. Л. Бялик) и судебномедицинские наблюдения (Попов) с достоверностью подтвер- ждают возможность смерти от острого кровотечения. И. В. Давыдовский также указывает на возможность наступления смерти при сравнительно небольшом, быстро наступающем кровотечении, что наблюдалось и в эксперименте. Таким образом при быстро наступающем кровотечении из крупного сосуда смерть может наступить в первые минуты или секунды, и секция в этих случаях не устанавливает сколько-нибудь значительного обескровливания. Такой вид смерти от быстрого кровотечения предлагается называть о с т р ы м к р о в о т е ч е-н н е м .
Comments Off
Рубрики: Кровотечение.
Результаты хирургического лечения вторичных кровотечений во время Великой Отечественной войны были значительно лучше, чем в преж- них войнах, несмотря на то, что ранения во время этой последней по времени войны были значительно более тяжелыми, чаще всего множествен- ными и комбинированными. Эти достижения нельзя не поставить в связь с огромными успехами в организации медицинской службы во время Великой Отечественной войны, в частности, с максимальным приближе- нием квалифицированной хирургической помощи к линии боя. В войну 1914—1918 гг. летальность при вторичных кровотечениях, по сборной статистике Б. В. Пунина, составляла 27,1 %, по В. А. Свенцицкому (1915), —23,3%. В Великую Отечественную войну, по данным углубленной разработки историй болезни, летальность при вторичных кровотечениях, в зависи- мости от кровотечения, равнялась 11,3%. И. В. Давыдовский для госпи- талей ближнего тыла указывает летальность при вторичных кровотече- ниях в 4,0%. Только у части этих раненых причиной смерти непосредственно яв- лялась очень большая несовместимая с жизнью кровопотеря. Некоторые гибли от множественных ранений и тяжелых сопутствующих повреждений и их осложнений. Так бывало при ранениях головного или спинного мозга, грудной клетки (с последующей эмпиемой), костей таза, больших суста- вов, длинных трубчатых костей и т. д. Большое место среди причин смерти у этих раненых занимал сепсис и анаэробная инфекция. Тяжесть течения инфекции обусловливалась предшествовавшей кровопотерей, а сама тяжелая инфекция предраспо- лагала к возникновению вторичных кровотечений. Ампутация при перевязке магистрального артериального ствола производилась не только из-за омертвения конечности от недостаточности ее кровоснабжения, но также из-за тяжелого течения гнойной, гнилостной или анаэробной инфекции. По данным углубленной разработки историй болезни, при вторичных кровотечениях ампутации по поводу омертвения конечности были сделаны у 4,9% этих раненых, по поводу других осложнений — у 3,9%.
Comments Off
Рубрики: Кровотечение.
При микроскопическом исследовании в двух случаях после смерти от острого кровотечения не было найдено каких-либо морфологических изменений, которые можно было бы поставить в причинную связь с ра- нением. Капилляры внутренних органов содержали значительное коли- чество крови, свидетельствовавшее о том, что опорожнение кровяных депо не успело осуществиться. Такие же данные получены в эксперименте при микроскопическом исследовании органов собаки. Механизм смерти при остром кровотечении можно представить себе следующим образом. Быстрая не очень большая потеря крови (которая при большей продолжительности, но при том же объеме, не являлась бы смертельной) вызывает стремительное падение кровяного давления и недостаточность наполнения кровью сердца. Потерянная кровь не пол- ностью успевает заместиться тканевой жидкостью, поступающей в кро- воток, кровяные депо не успевают разгрузиться. В результате такого кровотечения очень быстро нарушается кровообращение большого и малого круга—наступает смерть. Отличительными данными, помогающими установить на секции факт смерти от острого кровотечения, являются: 1) сроки смерти — первые минуты после ранения, 2) место смерти — поле боя, 3) наличие ранения очень крупного сосуда с широко зияющей раной, 4) отсутствие картины анемизации, 5) отсутствие микроскопических изменений в органах и тканях. Для выяснения морфологической картины при смерти от острого малокровия из большого секционного материала были отобраны случаи смерти от острого малокровия при ранениях конечностей без поврежде- ния костей и значительного размозжения тканей (97 случаев). В наиболь- шем количестве этих случаев смерть наступила в" срок от 2 до 16 часов. Во, всех случаях разбираемой группы отмечено, что слизистые обо- лочки и кожные покровы были «бледные» и «очень бледные». Трупные пятна (гипостатического характера) в 20,0% совсем отсутствовали, в 80,0% они были бледны. Ни в одном случае обильных трупных пятен не отмечено. Иногда их не было даже и при вскрытии трупа на вторые сутки после смерти раненого. Опыт показал, что состояние повязки иногда может дать вполне реаль- ное представление об объеме продолжающегося первичного или повторного кровотечения. Поэтому тщательный осмотр повязок и одежды раненого имеет существенное значение. Согласно литературным данным, для общего острого малокровия харак- терно более или менее равномерное обескровливание всех органов и тканей. В случаях разбираемой группы органы и ткани имели более бледную, чем в норме, окраску и с поверхности разреза отделяли меньшее, чем обычно, количество крови. Подобного рода изменения резче всего были выражены со стороны, легких, причем поверхность разреза весьма часто была сухова- той. В 10,0% всех случаев не было и выраженной анемизации селезенки; последняя сохраняла присущую ей в норме окраску и отделяла с поверх- ности разреза довольно значительное количество крови. При эксперимен- тах с собаками, когда вскрытие проводилось немедленно после смерти животного, селезенка постоянно оказывалась плотноватой и уменьшен- ной в объеме. Прижизненные наблюдения при кровопотере в эксперименте (Брайцев и Колесникова) также показывали уменьшение селезенки в объеме. Кровоизлияния в эндокарде левого желудочка (так называемые пятна Минакова) были обнаружены в 20%, всех секций. Нужно отметить, что при смерти от острого кровотечения при экспериментальном обескровли- вании собак кровоизлияния в эндокарде левого желудочка наблюдались лишь в случаях, когда смерть наступала не раньше часа после ранения (в более поздние сроки они наблюдались постоянно). Таким образом, наблюдения не подтверждают значения вакатного кровоизлияния в воз- никновении пятен Минакова.
Comments Off
Рубрики: Кровотечение.
Если это улучшало снабжение конечности кровью, то вену перевязывали. Следует заметить, что выде- ление вены и перевязка ее в гнойной ране — дело не всегда простое. В литературе уже давно приводится требование пересекать повре- жденный сосуд после его перевязки или иссекать поврежденный участок артерии. Во время Великой Отечественной войны многие хирурги отме- чали большое значение этого мероприятия и применяли его при опе- рациях по поводу вторичного кровотечения; они считали, что при этом осуществляется симпатэктомия, вызывающая расширение сосудов на пери- ферии, достигается улучшение кровообращения в периферическом отделе конечности и предупреждается развитие ишемической гангрены. Другие хирурги указывали, что настаивать на перерезке артерий и артериоэктомии во всех случаях без исключения все же пе следует. В тяжело инфицированной ране это иногда связано с опасностью соскальзывания лигатуры в связи с возможностью вовлечения артериаль- ных культей в нагноительный процесс. Большинство хирургов возра- жало против перерезки артерии при перевязке ее на протяжении. Предлагалось до перевязки или одновременно с перевязкой арте- риального ствола производить симпатэктомию—удалять нижний шейный и верхний грудной узел при перевязке артериальных стволов верхней конечности или сонной артерии и поясничных узлов при перевязке со- судов нижних конечностей. Однако эти предложения последователей не нашли. Применение симпатэктомии у раненых при вторичном кровотечении совершенно неуместно потому, что такие раненые в большинстве слу- чаев находятся в крайне тяжелом состоянии. Затягивать и усложнять основное оперативное вмешательство у них нельзя. Совершенно нецеле- сообразно такше у раненых с тяжелым гнойным или гнилостным процессом в ране широко раскрывать для симпатэктомии забрюшинное пространство или глубокие фасциальные вместилища на шее. Вместо этого многие хирурги широко применяли одновременно с перевязкой сосуда новокаи- новую блокаду звездчатого узла на шее для верхней конечности или пояс- ничных симпатических узлов для нижней. Если после операции развива- лись явления недостаточности кровообращения в конечности, то блокаду повторяли несколько раз. В случае стойких явлений недостаточности кровообращения в конеч- ности симпатэктомия может оказаться целесообразной и полезной только в дальнейшем, когда больной совершенно оправится и раны заживут. При этом перед операцией необходимо установить, что блокада соответ- ствующих ганглиев дает улучшение кровообращения и, в частности, потепление конечности. В случаях невозможности выделения кровоточащего сосуда произ- водилось обкалывание его.
Comments Off
Рубрики: Кровотечение.
При невозможности увидеть самый сосуд и при диффузном кровотечении производилось обкалывание всего кровото- чащего участка. Из очень редко применявшихся способов остановки вторичного кро- вотечения надо еще упомянуть об оставлении кровоостанавливающего зажима на кровоточащем сосуде на 2—3 суток, когда на большой глубине невозможно было наложить лигатуру или когда критическое состояние раненого исключало возможность продолжать операцию. Имеются сооб- щения d6 успешной остановке этим методом кровотечения из позвоночной артерии и из других сосудов. Следует отметить, что последний метод остановки кровотечения яв- ляется крайней мерой, особенно в тяжело инфицированной ране, и может применяться только в исключительных случаях. При последствиях капиллярных кровотечений из грануляций, дово- дивших раненых до крайнего истощения, эффективным оказалось энергич-. вое общее лечение и борьба с инфекцией. С успехом применялись при этом систематические повторные переливания небольших доз крови—по 250 мл, назначение витаминов С и К (последний проще всего в виде викасола в таблетках по 20 мг в сутки в течение 6—8 дней). Некоторые из хирур- гов применяли полное выскабливание кровоточащих грануляции* с по- следующей тампонадой раны. Наконец, когда вторичное кровотечение возникало при наличии тяже- лой инфекции в мягких тканях, разбитых костях или больших суставах у раненых с тяжело нарушенным общим состоянием, истощенных, с пони- женной реактивностью, при затянувшемся течении гнойного процесса, тем более при сепсисе, а также при анаэробной инфекции, наиболее рациональным считалось выполнение ампутации. Опыт показал, что с ампутацией у этих раненых медлить нельзя — ее надо делать свое- временно, иначе раненые доходят до такого состояния, что уже не могут перенести операции и гибнут. К ампутации, конечно, вела и развивающаяся после перевязки сосуда гангрена конечности. После операции по поводу вторичного кровотечения раненому обеспе- чивали полный покой. Конечность опускали низко — ниже уровня тела. Иногда после перевязки магистрального сосуда на ноге поднимали голов- ной конец кровати. Конечность энергично согревали. Для улучшения кровообращения в ней и восстановления ео функции с самого начала систематически применялась физиотерапия, а в дальнейшем и лечебная физкультура. Необходимо иметь в виду, что все мероприятия, имеющие целью добиться расширения коллатеральных путей и усиления притока крови к периферическим отделам оперированной конечности, имеют основное значение в первые часы и первые дни после операции, когда решается вопрос о том, омертвеет или не омертвеет она. Но и в последующем, когда после перевязки магистрального арте- риального ствола конечности не наступает ее омертвения, остаются иногда значительные нарушения кровообращения и расстройства, в большей сте- пени нарушающие ее функцию: боли, зябкость, отеки, похолодание, циа- ноз и т. д. Чаще всегоэто бывает на ноге.
Comments Off
Рубрики: Кровотечение.
Опыт Великой Отечественной войны показал, что при оказании на поле боя первой помощи кровоточащим раненым основным способом является наложение кровоостанавливающего жгута — стандартного или импровизированного. Тампонада и прочие способы временной остановки кровотечения по сравнению с наложением жгута отступают на второй план и составляют в общем 34,3%. Применение жгута и иных способов времен- ной остановки кровотечения диференцируется в зависимости от локализа- ции кровоточащей раны и от характера и интенсивности кровотечения. . В оказании первой помощи при кровотечениях первое место занимает помощь, оказываемая лицами медицинского состава, на которую прихо- дится в целом 71,7%, причем подавляющая часть относится к помощи, оказываемой санитарами и санитарными инструкторами рот (54,7%). Весьма существенное место занимает взаимопомощь (22,8%), что ука- зывает на большую важность обучения бойцов способам оказания первой помощи при ранениях. К использованию приемов временной остановки кровотечения наи- более часто приходится прибегать непосредственно после ранения на поле боя. Гораздо реже, но неизменно этот метод остановки кровотечения при- меняется на всех этапах эвакуации в войсковом, армейском и фронтовом районе, главным образом по поводу вторичных и повторных крово- течений. В сложной боевой обстановке показания к наложению кровоостана- вливающего жгута не могут быть определены достаточно верно. В ряде случаев результатом этого может явиться наложение крово- останавливающих жгутов без достаточных к тому показаний. Системати- чески проводившийся во время Великой Отечественной войны на БМП и ПМП контроль правильности применения этого способа остановки кро- вотечения у всех раненых, доставлявшихся с наложенными жгутами, существенным образом уменьшал количество осложнений, зависящих от пребывания жгута на конечности. С той же целью в случаях длительного пребывания жгута на конечности применялось (на БМП и ПМП) временное расслабление жгута при одновременном пальцевом прижатии магистраль- ного артериального сосуда. Специальные меры (введение морфина, сердечных средств, новокаино- вые блокады и др.) предпринимались перед снятием кровоостанавливаю- щего жгута после длительного его пребывания на конечности для пред- упреждения возникновения тяжелых расстройств, характеризующихся клинической картиной шока. Раненых, доставленных на ДМП с наложен- ными на конечность жгутами, оперировали в наиболее ранние сроки. Окончательная остановка кровотечения осуществлялась, как правило, на ДМП и в ХППГ первой линии. При этом оперативные вмешательства предпринимались как при наличии жгута и кровотечения, так и при оста- новившихся первичных кровотечениях. Опыт Великой Отечественной войны показал, что при производстве оперативной остановки первичных кровотечений- основным приемом, осуществимым и показанным в большинстве случаев, является перевязка кровоточащего сосуда в ране. Отрицательные качества перевязки сосудов на протяжении заставляли ограничивать их применение. При некоторых специальных показаниях (например, при ранениях ягодичных артерий) оказалось наиболее целесообразным сочетать перевязку на протяжении (при кровотечениях из раны ягодичной области — подчревной) с последую- щей дополнительной перевязкой поврежденных сосудов в ране. В числе способов окончательной остановки первичных кровотечений нашел место и первичный шов, хотя частота его применения, по понятным причинам, не могла быть высока. Ампутации конечностей, производившиеся у ране- ных с первичными кровотечениями и занимавшие значительное место среди общего количества операций при кровотечениях (28,8%), по существу являлись необходимостью, обусловленной обширными размозжениями тканей, полными и неполными отрывами конечностей и т. п. Фактически это обычно были первичные ампутации по поводу обширной травмы, а не по поводу кровотечения. Необходимо особо отметить, что окончательная остановка первичных кровотечений путем перевязки сосудов в ране в большинстве случаев нераз- рывно связывалась с производством хирургической обработки ран. При вторичных кровотечениях при перевязке в ране кровоточащих сосудов обычно прибегали к отсроченной (вторичной) или к повторной хирургиче- ской обработке. Подобного рода принципиальные установки основыва- лись на необходимости и возможности с помощью тщательной хирур- гической обработки раны предупредить развитие инфекции, которая является главной причиной возникновения вторичных кровотечений. Оказание помощи при кровотечениях включало также систему меро- приятий, направленных на борьбу с последствиями кровотечений — ост- рыми кровопотерями. В этой системе мероприятий особенно важное место было отведено переливаниям крови и кровозамещающих жидкостей, причем учитывалась необходимость этих переливаний как подготовитель- ных мероприятий — перед операцией, а равным образом их производство во время операций и в послеоперационном периоде. Дозы переливаемой крови определялись степенью кровопотери; одновременно на протяжении войны выявлялась тенденция к увеличению средних доз переливаемой крови. Во время Великой Отечественной войны имела место разработка метода внутриартериальных переливаний крови и его успешное приме- нение многими хирургами при тяжелейших первичных и вторичных кровотечениях. При производстве перевязок крупных артериальных стволов исполь- зовались различные приемы и средства для улучшения коллатерального кровообращения. Опытом Великой Отечественной войны установлено положительное значение некоторых способов предупреждения сосудосу- живающих рефлексов, возникающих вследствие раздражения вазорепеп- торных аппаратов и ведущих к резкому ухудшению условий кровообра- щения в периферических отделах конечности. К числу подобных способов относится производство пересечения между лигатурами или даже иссе- чения (резекции) участка сосудистой стенки перевязываемой артерии, а также производство новокаиновых блокад как на месте операции на сосуде, так и на прилежащих и отдаленных нервных образованиях. Сюда же должна быть отнесена также перевязка одноименной вены по В. А. Оп- пелю, которая, будучи применена при наличии показаний, несомненно оказывается полезной. В противовес перечисленным мероприятиям, кото- рые имели широкое применение во время Великой Отечественной войны, операции на симпатической нервной системе (невротомии, экстирпация симпатических ганглиев) не получили распространения. Это объясняется не только неизбежным усложнением и увеличением всего объема оператив- ного вмешательства, но и непостоянством эффекта, получаемого при вме- шательствах на элементах симпатической нервной системы. Опытом Великой Отечественной войны прочно установлено, что наи- более тяжелая форма осложнений после перевязки кровеносных сосудов — гангрена конечности — наблюдается почти вдвое чаще после перевязки на протяжении, чем после перевязки сосудов в ране. Наблюдавшиеся у раненых первичные кровотечения чаще всего были артерио-венозными (43,2%) или артериальными (41,4%). Вторичные крово- течения возникали у раненых с повреждениями артерий и вен, но в пода- вляющем большинстве случаев оказывались артериальными. Вторичные венозные кровотечения являлись редким исключением. Вторичные кровотечения обычно возникали при наличии инфициро- ванных ран; почти в 90,0% случаев при этом имели место ранения с пере- ломами костей. Вторичные кровотечения возникали в различные сроки после ранения, начиная от 1—2 суток до 30 дней и позднее. Наибольшее число кровотече- ний приходилось на 1—2-й день после ранения, на период от 6-го до 10-го дня, а также и от 11-го до 20-го дня; вторичные кровотечения, слу- чавшиеся позднее месяца после получения ранения, составляли свыше 10,0%. Советские хирурги исходили из твердо установленного мнения, что профилактика вторичных кровотечений должна основываться: 1) на своевременном распознавании повреждений крупных крове- носных сосудов и на ранней радикальной операции окончательной оста- новки кровотечения; 2) на производстве тщательной первичной или вторичной обработки раны; 3) на применении всех прочих средств, играющих вспомогательную роль в предупреждении развития и в подавлении развивающейся раневой инфекции. В борьбе со вторичными кровотечениями специальное внимание уде- лялось методам и приемам оказания первой помощи кровоточащим ране- ным и обучению этой помощи обслуживающего медицинского персонала. Были предложены и получили практическое применение различные при- способления для производства временной остановки кровотечения из ран, находящихся под глухой гипсовой повязкой. Оперативное вмешатель- ство считалось обязательным при первом же вторичном кровотечении, в том числе и в случаях, когда кровотечение останавливалось самостоя- тельно. Особо следует отметить, что, как и при остановке первичных крово-- течений, основным методом окончательной остановки вторичных кровоте- чений была перевязка кровоточащих сосудов в ране. К перевязке сосудов на протяжении прибегали гораздо реже; иногда сочетали предваритель- ную перевязку на протяжении с последующей дополнительной перевяз- кой в ране. Ставилась задача накладывать лигатуру на неизмененном или мало измененном участке сосудистой стенки. Это требовало производства выделения концов поврежденного сосуда, частичного или более широкого освежения самой раны, иногда ее расширения. Для восстановления коллатерального кровообращения после пере- вязки сосудов по поводу вторичного кровотечения применялись те же средства, которые имели широкое распространение при перевязках по поводу первичных кровотечений; однако перерезка перевязанной артерии между лигатурами и артериоэктомия производились с ограничениями. К этому вынуждало наличие тяжело инфицированной раны. Летальность при вторичных кровотечениях в период Великой Оте- чественной войны оказалась значительно ниже цифр летальности, относя- щихся к статистике первой мировой войны.
Comments Off
Рубрики: Кровотечение.
Конечной причиной смерти является тканевая асфиксия. Основное различие морфологической картины протрагированного кровотечения от острого малокровия заключается: 1) в более позднем наступлении смерти; 2) в отсутствии.в большей части ранений крупных кровеносных сосудов при обязательном множественном повреждении более мелких сосудов; 3) в отсутствии резко выраженной анемизации; 4) часто в весьма неравномерном кровенаполнении внутренних органов; 5) в микроскопической картине, в которой наиболее характерными при- знаками являются: а) повсеместное расширение капилляров, б) умерен- ный лейкоцитоз или отсутствие его, в) более часто наблюдаемые и более выраженные дегенеративно-некротические изменения со стороны сосуди- стой стенки и паренхиматозных органов. В эксперименте удалось получить выраженную картину протрагиро- ванного кровотечения и без значительных болевых раздражений — одними повторными кровопусканиями. У собаки № 16 весом 16,4 кг в течение 37 ча- сов было извлечено дробными порциями (6 кровопусканий из бедренной артерии) 984 г крови, т. е. 60 г на 1 кг веса, после чего наступила смерть (Ю. В. Гулькевич). На вскрытии, несмотря на столь значительную кро- вопотерю, резко выраженная анемизация во внутренних органах отсут- ствовала. В легких, печени, почках иселезенкена общем бледном фоне обна- ружены крупные участки интенсивного венозного застоя. Таким образом, и в эксперименте удалось получить протрагированное кровотечение, вы- зываемое как огнестрельной травмой, так и медленным кровопусканием. Повидимому, нет никаких оснований называть это состояние шоком, поскольку его основной причиной является кровопотеря. Приведенные механизмы смерти от кровопотери (острое кровотече- ние, острое малокровие и протрагированное кровотечение) являются результатом одной основной вредности — потери крови. В зависимости от объема и продолжительности кровотечения может возникать ряд пере- ходных форм: так, чем позднее наступает смерть при остром кровотечении, тем резче будут выражены явления обескровливания и тем ближе будет данный случай к острому малокровию; чем раньше наступит смерть при протрагированном кровотечении, тем также будет больше сходства с ост- рым малокровием. Морфологическая картина смерти, вызванной крово- потерей, разнообразна, и отсутствие признаков резко выраженной аие- мизании не может исключить смерти от кровопотери.
Comments Off
Рубрики: Кровотечение.
В поперечнополосатой мускулатуре расширение капилляров отсутствовало возможно вследствие процессов трупного окоченения. Расширение капилляров внутренних органов при растянутом во времени кровотечении наблюдал и Ю. М. Лазовский. Наблюдения Ю. В. Гуль- кевича подтверждают такую возможность. Это явление несомненно свя- зано с рефлекторным влиянием центральной нервной системы, куда поступают сигналы от ангиорецепторов кровеносных сосудов. Лейко- цитоз в капиллярах внутренних органов при протрагированном крово- течении или совсем отсутствует, или выражен слабо. Объяснение этого можно видеть в более поздних сроках смерти. Действительно, по данным Куклина, при ранениях конечностей у раненых, находя- щихся в состоянии шока, наблюдается высокий лейкоцитоз в первые 12 часов после ранения с последующим снижением количества лейкоцитов до величин, близких к норме. Следовательно, клинические наблюдения вполне гармонируют с мор- фологическими находками. Изменения сосудистой стенки при протраги- рованном кровотечении выражены более отчетливо, повидимому, вслед- ствие большей продолжительности жизни. Изменения эти сказывались как повышенной проходимостью сосудистой стенки, так и структур- ными изменениями последней; они наблюдались чаще и были более ин- тенсивны, чем при остром малокровии. Структурные изменения сосудис- той стенки сказывались некробиотическими изменениями эндотелия. Мелкие вены и артериолы иногда претерпевали некробиотические измене- ния в виде гомогенизации стенки или, напротив, разволокнения и отека ее. В паренхиматозных органах (печень, почки, миокард) наблюдалось ожи- рение, но далеко ие во всех случаях. Приведенные микроскопические изменения при протрагированном кровотечении в общем носят тот же характер, что и при остром малокро- вии, лишь интенсивность их оказывается более выраженной соответствен- но большей длительности протрагированного кровотечения. Действитель- но, основное морфологическое различие между этими двумя состояниями заключается в кровенаполнении капилляров внутренних органов; при остром малокровии большая часть капилляров находится в спавшемся состоянии, при протрагированном же кровотечении значительная часть капилляров расширена. Но и при остром малокровии единичные капил- ляры и венулы оказываются расширенными, повидимому, вследствие вазомоторных нарушений нервного порядка; при протрагированном кровотечении вследствие большей длительности аноксии такие нару- шения приобретают больший объем и могут быть обнаружены уже невооруженным глазом. Смерть при протрагированном кровотечении может быть объяснена нарастающей аноксией. Длительно продолжающееся мало интенсивное кровотечение в конечном итоге несомненно вызывает значительное умень- шение объема крови. Потерянная кровь частично успевает заместиться тканевой жидкостью. Компенсация эта оказывается неполной; и явления аноксии прогрессируют. Проходимость сосудистой стенки повышается, что подтверждается и морфологически. Кроме того, под воздействием той же аноксии создаются патологические депо крови путем нарушения вазо- моторных механизмов, что еще больше ухудшает кровоснабжение жиз- ненно важных органов.
Comments Off
Рубрики: Кровотечение.
Изучение шока показало, что во всех случаях, когда при жизни наблю- далась картина шока, вызванная ранением конечности, постоянно имелась выраженная общая анемизация и никогда не наблюдалось сгущения крови (Р. Я. Боровская и В. Н. Куклин). Патологоанатомические иссле- дования (Ю. М. Лазовский, Л. Н. Каминер) в подавляющем числе случаев с несомненностью устанавливали явления значительной кровопотери и видимые невооруженным глазом многочисленные повреждения кровенос- ных сосудов разного калибра. Наблюдения Ю. В. Гулькевича (1945) показали, что при каждом ранении конечности, закончившемся летально при отсутствии инфекции, возможно возникновение значительного крово- течения, источником которого могут служить всегда имеющиеся болеэ или менее массивные повреждения кровеносных сосудов. Но так как картина общего обескровливания при протрагированиом кровотечении отсутствует, то невольно рождается мысль: всякое ли повреждение круп- ного кровеносного сосуда дает значительное кровотечение? В литературе имеются указания на возможность ранения крупных кровеносных сосу- дов без значительного кровотечения, главным образом при отрыве ко- нечности (Н. Н. Бурденко). Протрагированное кровотечение уже по срокам наступления смерти значительно отличается от острого малокровия. Эта разница в продолжи- тельности жизни, повидимому, может быть объяснена большей продол- жительностью и меньшей интенсивностью кровопотери. Протрагированное кровотечение морфологически характеризуется следующими признаками. Кожные покровы бледны. Трупные пятна (гипо- статические) имеются всегда. Интенсивность их может быть различна, но в большей части случаев они не ярки. Повреждение крупных сосудов ко- нечностей наблюдалось редко (10,0%), причем в большей части этих слу- чаев поврежденными оказывались вены. В тех случаях, где повреждены крупные артерии, конфигурация раны препятствует свободному кровоте- чению. Кровенаполнение внутренних органов в большей части случаев (62,0%) было понижено, однако никогда не достигало такой степени, как в случаях смерти от острого малокровия. В 28,0% кровенаполнение ока- зывалось средним и в 10,0% отмечался умеренный венозный застой. Весьма нередко в некоторых органах (селезенка, легкие, печень) наблюдались участки резкого венозного застоя разной степени, которые в селезенке и, реже, в легком несколько напоминали инфаркты. В легких отмечались (32,0 %) незначительные явления отека. Камеры сердца всегда содер- жали кровь. Кровоизлияния в эндокарде, как правило, отсутствовали. Селезенка не давала ничего характерного. При микроскопическом исследовании тканей 7 трупов раненых раз- бираемой группы (боевая травма), а также 3 животных, давших в экспе- рименте картину протрагированного кровотечения (во всех этих случаях смерть наступала в период от 16 до 32 часов после ранения), обнаружены следующие данные. Значительная часть капилляров внутренних органов расширена и заполнена кровью. В участках, которые уже макроскопически отличались своим полнокровием, а в легких и селезенке напоминали инфаркты, микро- скопическое исследование давало резко выраженный венозный застой; капилляры межальвеолярных перегородок были переполнены кровью, просветы большей части альвеол содержали значительное количество эри- троцитов. В селезенке переполненные кровью участки давали картину резко выраженного венозного застоя. Некротические изменения как в лег- ких, так и в селезенке отсутствовали. Наиболее вероятной причиной воз- никновения этих очагов венозного застоя являются вазомоторные рас- стройства.
Comments Off
Рубрики: Кровотечение.
Морфологически улавливаемые изменения самой сосудистой стенки в ранние сроки смерти наблюдались редко. Среди такого рода изменений чаще всего наблюдалось ожирение эндотелия в капиллярах печени, се- лезенки и легких. В более поздние сроки смерти иногда отмечалась и отечность стенок мелких вен и артериол; эндотелий при этом испытывал некробиотические изменения и слущивался. Наиболее постоянным признаком смерти от острого малокровия следует считать значительное повсеместное спадение капилляров. Однако постоянно, наряду со спавшимися капиллярами и венулами, имелись отдельные отрезки этих сосудов, находящиеся, повидимому, в состоянии пареза и переполненные кровью. Явления анемизации в легких были вы- ражены в меньшей степени, чем в других органах, а иногда легкие были даже умеренно полнокровны. Морфологические изменения вне сосудов наблюдались лишь при более поздней смерти (спустя 12 часов). Некротические изменения в паренхима- тозных органах не наблюдались ни разу. Таким образом, микроскопическое исследование может значительно дополнить картину, характерную для смерти от острого малокровия. Оно особенно необходимо в практической работе прозектора, когда имеется подозрение на жировую эмболию или инфекционный процесс. С. С. Вайль указывает, что воспалительные изменения в легких нередко отмечаются и в ранние сроки после ранения, но уточняются они только под микроско- пом. Начальные воспалительные изменения в брюшине, особенно в тех случаях, где в брюшной полости имеется значительное количество крови, также нередко уточняются только под микроскопом (Л. Н. Каминер). Для острого малокровия, развивающегося при ранениях, характерны следующие признаки: 1) смерть наступает в первые сутки после ранения, чаще —, в первые 16 часов, обычно в условиях войскового района; 2) в боль- шей части случаев имеется ранение крупного сосуда или реже — множе- ственное ранение мелких сосудов; 3) на секции устанавливается выражен- ная картина общего обескровливания: селезенка сморщена, слегка умень- шена, «септическая селезенка» наблюдается лишь при поздних вскрытиях; 4) пятна Минакова наблюдаются не часто (20,0%), 5) микроскопически — повсеместное запустение капилляров, лейкоцитоз в капиллярах внутрен- них органов, нередко — мелкие геморрагии в головном мозгу и в легких. Ю. М. Лазовский считает, что смерть от острого малокровия наступает в самые ранние сроки после ранения, когда не успевает произойти значи- тельное разведение крови и, следовательно, основной причиной смерти от острого малокровия является не уменьшение содержания эритроцитов и гемоглобина, а уменьшение массы крови. При этом объем потерянной крови всегда велик, кровяные депо успевают полностью разгрузиться, процессы разведения крови уже начались, но объем потерянной крови еще не восстановился. Недостаточное количество циркулирующей крови, к тому же неполноценной, вследствие начавшегося разведения тканевой жидкостью, вызывает состояние аноксии со всеми ее последствиями. Непосредственной причиной смерти является таким образом тканевая асфиксия. Морфологические изменения подтверждают в известной степени эти положения: капилляры повсеместно спались, следовательно, кровяные депо разгрузились. Лейкоцитоз также может быть объяснен разгрузкой синусов костного мозга; за разгрузку депо говорит и сокращенная се- лезенка. Однако, как было отмечено выше, незначительная часть капил- ляров и венул остается паретически расширенной. Повидимому, вследствие той Hie аноксии поражаются и вазомоторные функции, и кровь, столь необходимая организму, не поступает в общий ток кровообращения из этих патологических депо. Нарушения сосудистой стенки и дегенера- тивно некротические изменения паренхиматозных элементов подтвер- ждают, что основной причиной "тяжелого состояния и смерти явилась аноксия. При протрагированном кровотечении, как будет видно из дальней- шего изложения, основной причиной тяжелого состояния и самой смерти является та же кровопотеря, но менее интенсивная и растянутая во времени.
Comments Off