Рубрики: Инородные тела.
Особый интерес представляет наблюдение Е. В. Смирнова. Раненый полупил слепое пулевое проникающее ранение грудной клетки. При рентгеноскопии пуля в группой клетке не была обнаружена. Быстро прошло кровохар- кание и через 3 недели больной был уволен в отпуск. По дороге внезапно появились боли в левой нижней конечности, и затем быстро начал развиваться отек. Через 2 недели при рентгенологическом исследовании в полости таза над пупартовой связкой слепа обнаружена нуля, расположенная продольно по ходу сосудов и верхушкой обращенная кверху Под спинномозговой анестезией было произведено оперативное вмешательство. В просвете левой наружной подвздошной вены Обнаружена пуля, по окружности име- лось уплотнение тканей. Продольно над пулей вскрыт просвет вены, где вокруг пули имелен тромботический сгусток крови. Просвет вены был сужен и из листалыюго отдела выделялась кровь. Извлечение пули и тромба. Шны на стенку сосуда. Глухой шов раны. Фиксация конечности шиной Крамера. Гладкое дальнейшее течение. Отек конечности быстро исчез. Через 9 месяцев после операции больной отмечал утомляемость в конеч- ности и отечность стопы только после длительной ходьбы. Следует отметить, что при ранении сосудов и особенно при наличии в их просветах инородных тел необходимо постоянно иметь в виду возмож- ность их перемещения. Следовательно, при удалении этих инородных тел па сосуд нужно накладывать мягкий зажим, чтобы воспрепятствовать пере- движению инородных тел как по току крови, так и против тока крови (в силу их тяжести). Г. М. Хайпис, Ф. И. Валькер и др. экспериментально проследили судьбу инородных тел (пуль, дробинок) при попадании их в различные отделы кровеносной системы. На основании полученных данных они счи- тают, что в полости сердца инородное тело может находиться без суще- ственных расстройств, но может травмировать ткани сердца, когда оно подвижно. При попадании в сердце инородное тело вызывает расстройства, но, как только оно фиксируется в определенном месте, эти расстройства постепенно исчезают. При инородных телах с острыми краями в силу ме- ханического раздражения сердца расстройства могут держаться долго. В эксперименте мелкие инородные тела в полости левого желудочка сердца обычно задерживаются и там инкапсулируются, а из правого желудочка обычно выбрасываются в систему легочной артерии, причем эмболия является сравнительно мало опасной. Блуждание инородных тел в венозной системе обычно заканчивается в течение одного или двух дней попаданием их в правое сердце, а иногда и в легкие. По данным Ф. И. Валькера, инородные тела, попавшие в вены чело- века, чаще задерживаются в правом сердце и реже выбрасываются в легоч- ную артерию. По Вартену (Warthen), из 67 инородных тел, введенных в бедренную вену собак и достигших сердца, только три из них остались в сердце, осталь- ные проскочили по току крови дальше, причем 6 инородных тел остались в легочной артерии, а 55 проскочили дугу легочной артерии и осели в легком.
Comments Off
Рубрики: Инородные тела.
Для п е р е м е щ е н и я по р а н е в о м у к а н а л у характерно на- личие слепого ранения с направлением раневого канала снизу вверх, так что входное отверстие лежит значительно ниже инородного тела. Как правило, при этом имеется вяло протекающий воспалительный процесс с небольшим гнойным отделяемым из раны. Воспаленные стенки раневого канала не проявляют наклонности к срастанию и могут раздвигаться под действием тяжести. 1. Н а б л ю д е н и е С. Е. К а ш к а р о в а Б-в, 30 лет, 12/11 1944 г. получил слепое пулевое ранение мягких тканой левого бедра в дистальной трети с наличием инородного тела в верхнем отделе бедра. Винто- вочная пуля находилась в толще мышц и своим острым концом была обращена киерху и несколько внутри. Раневой канал от входного отверстия до пули рагшялся приблизительно 25 см, начинаясь в нижнем отделе бедра с наружно-задней стороны и кончаясь в верхнем от- деле бедра на задне-внутренней стороне. Из ран выделялось небольшое количество гноя. Общее состояние было хорошее. Больной продолжал все время ходить. Через 2 недели после ранения гнойное отделяемое значительно увеличилось. Еще через пе- делю при снятии повязки, обильно промокшей гноем, в отверстии раны обнаружена пуля, которая была извлечена вместе с кусочком материи. 2. Н а б л ю д е н и е В. Г. В а й н ш т е й н а В-н А. ТТ., 30 лет, ранен 8/VIIT 1943 г. Слепое ранение пулей области промеж- ности, проникающее в полость таза. При рентгенологическом исследовании обнаружена пуля автомата, нроицирующаяся на передне-заднем снимке па уровне I крестцо- вого позвонка. Расстояние от входного отверстия до пули равняется приблизительно 15 см. Раневой канал расположен слева и, повидимому, в непосредственной близости к прямой кишке. Расстройств со стороны тазовых органов не было. Общее состояние больного хорошее. Из раны выделяется небольшое количество гноя. Ввиду глубокого залегания инородного тела в полости таза без наличия каких-либо расстройств решено временно воздержаться от оперативного вмешательства. Больному разрешено ходить. Через неделю было снова произведено рентгенологическое исследование и оказалось, что нуля переместилась книзу по раневому каналу на 5—fi см. Под руководством мето- .диета лечебной физкультуры назначены упражнения в виде легких прыжков. Через дне недели нуля подошла к своему входному отверстию, откуда п была извлечена пинцетом. Небольшое инородное тело может быть вытолкнуто по раневому ка- налу и-без заметного участия силы тяжести. Об этом свидетельствует сле- дующее наблюдение. Осколочное ранение, проникающее в полость черепа; в правой лобно-теменной области рана размером 3 X 5 см с дефектом кости и значительным количеством гнойного отделяемого. На рентгенограммах, сделанных на третий день после ранения, обнаружился небольшой метал- лический осколок в глубине правой теменной доли мозга, сантиметров на 7 от входного отверстия. На девятый день, во время перевязки, вместе е гноем отошел и металлический осколок размером 1,1 X 0,7x0,3 см. П е р е м е щ е н и е в рыхлой к л е т ч а т к е межтканевых п р о м е ж у т к о в , как это следует из одного наблюдения, может закон- читься летальным исходом. Н а б л ю д е н и е П. А. С а р а ф ь я н а В мае 1942 г. слепое ранение осколком в грудь па уровне IV ребра у грудинк» слева с открытым пневмотораксом. Через 3 месяца выписан в часть и находился на фронте. V/2 года. Через 2 года начал отмечать боли в животе. Чер*>з 22/в года по сред- ней линии живота, в области пунка определялась пульсирующая, мало подвижная опухоль величиной с куриное яйпо, границы расплывчаты, при пальпации болезненны. Появилась рвота, ухудшение общего состояния и боли в области опухоли. Рентгеноскопия: инородное тело неправильной формы размером 1 x 1 см по средней линии живота на уровне IV поясничного позвонка на 2 см кпереди от позвонка. Вскоре появилось внутреннее кровотечение, по поводу чего была произведена срочная лапаротомия. Обнаружена аневризма нижней полой вены. Швы на аневризматический мешок и вену. В аневризматическом мешке обнаружен и удален металлический осколок размером 1 X 0,5 X 0,4 см при весе 3,5 г. Через 7 дней снова появилось внутреннее кровотечение, закончившееся смертью больного.
Comments Off
Рубрики: Инородные тела.
П е р е м е щ е н и е и н о р о д н о г о тела в г н о й н и к е наблюда- лось нередко. Постоянно отмечали выделение инородного тела вместе с гноем после раскрытия нарыва. Убедительным примером перемещения в гнойнике являются следующие наблюдения С. А. Хотиковой. 1. Инородное тело находилось в свободной полости коленного сустава, осложнен- ного гонитом, и в течение 5 месяцев несколькораз перемещалось. Вначале оно залегало на задней поверхности сустава у наружного мыщелка бедра. Через 21/а месяца оно из вертикального приняло горизонтальное положение — произошел поворот инородного тела. Затем из заднего отдела сустава оно переместилось в передний - к наружному краю суставной поверхности большеберцовой кости. При пальпации под рентгенов- ским экраном можно было заметить его перемещение. 2. С-в, 24 лет, ранен 30/ХП 1943 г. Слепое пулевое ранение коленного сустава. На передовых этапах была произведена хирургическая обработка раны и конечность фиксирована большой гипсовой повязкой. На рентгенограммах коленного сустава определялся многооскольчатый перелом суставного конца бедра с вклинением винтовочной пули между мыщелками бедра, острым концом обращенным кверху и кзади. В дальнейшем тяжелое течение. Гнойный артрит. Ампутация бедра в средней трети. При осмотре препарата коленного сустава пули в нем не обнаружено. Пуля, обращенная острым носиком кверху, находилась в гнойном затеке на бедре на 5 см выше некротизированной капсулы сустава. Переме- щение пули кверху надо объяснить приподнятым положением ноги в гипсовой повязке. Многочисленны наблюдения, относящиеся к п е р е м е щ е н и ю и н о р о д н о г о т е л а в д о л ь полых о р г а н о в . Сюда отно- сятся продвижения по желудочно-кишечному тракту, по дыхательным и мочевым путям. Обычно инородное тело останавливается вблизи стенки полого органа, а затем давление тяжести инородного тела и разви- вающийся воспалительный прогесс постепенно приводят к разрушению прилежащего участка стенки полого органа, после чего осколок или пуля проскальзывает в просвет органа и дальше двигается по нему в соответ- ствии с его физиологическими особенностями. 1. Н а б л ю д е н и е С. Е. К а ш к а р о в а С-в В. И., 20 лет, ранен 24/11 1944 г. Слепое осколочное ранение шеи с переломом нижней челюсти. В МСБ — хирургическая обработка раны. Через 35 дней при рент- геноскопии обнаружен металлический осколок размером 1,5 X 1,5 см в глубине шеи на уровне V шейного позвонка спереди. Свищ с небольшим гнойным отделяемым. Кроме того, больной все время отмечал затруднение при глотании и болезненность. Через 43 дня после ранения больной почувствовал, что глотать стало значительно легче. На оедующий день было произведено рентгенологическое исследование, причем металли- ческого инородного тела на шее не оказалось, оно было обнаружено в толстом кишеч- нике на уровне гребешка левой подвздошной кости. Через fi дней снова была повторена рентгеноскопия брюшной полости, но оско- лок нигде не был найден; последний, по всей вероятности, отошел при дефекации. 2. Н а б л ю д е н и е И. В. Г о л ь д ф а р б отпер рый захватывал всю. боковую поверхность шеи. Глотание болезненное. Ёыл произведеь разрез параллельно нижней челюсти слева и выпущено много гноя. Пуля, определяв- шаяся рентгеноскопией в верхней части шеи, удалена не была. Наступило улучшение, но через 3 месяца снова появились боли в левой половине шеи и большой инфильтрат, распространяющийся в надключичную область. Температура 40°. Вскоре все эти явле- ния исчезли. Через месяц снова произведено рентгенологическое исследование, и пуля найдена в глубине у пищевода на уровне I ребра по парастернальной линии слева. Через несколько дней повторено рентгенологическое исследование, но пуля уже не была найдена. Автор полагает,что произошла перфорация стенки пищевода и пуля самопро- извольно отошла естественным путем через желудочно-кишечный тракт. В литературе за время Великой Отечественной войны опубликова- ны подобные наблюдения С. А. Рейнбергом, С. А. Абрамовичем, Б. В. Луниным, Г. Д. Образцовым и другими. В отдельных случаях инородное тело может застрять при дви- жении по кишечнику. Чрезвычайно интересно в этом отношении наблю- дение А. А. Мелкумяна. Слепое осколочное ранение брюшной полостп. В МСВ через 8 часов была про- изведена срочная лапаротомия, во время которой обнаружены три раны на тонком ки- шечнике, которые были зашиты, но осколок не был обнаружен. Заживление раны пер- вичным натяжением. Через 12 дней после ранения при рентгеноскопии брюшной по- лости был обнаружен металлический осколок размером 2 x 1 , 5 см, а через 18 дней после ранения появились сильные боли в правой подвздошной области. При новой рентгено- скопии определялась локализованная болезненность в месте расположения инородного тела. Срочиая операция. Минный осколок размером 2 х 1,5 см найден в просвете тон- кой кишки вблизи впадения ее в толстую. Произведено вскрытие просвета кишки над осколком, последний оказался внедрившимся п стенку кишки острыми шипами. После удаления осколка стенка кишки зашита двухъярусным швом. Выздоровление. Несколько наблюдений относится к самопроизвольному выделению инородного тела через дыхательные пути. 1. Н а б л ю д е н и е К у з н е ц о в о й Слепое пулевое ранение грудной клетки слева с наличием инородного тела в вер- хушке легкого. Через 2 недели после ранения у больного отмечалось общее тяжелое состояние и обильное легочное кровотечение. Через 3 недели после ранения снова по- явилось легочное кровотечение, и при сильном кашле с мокротой отошла пуля. Быстрое выздоровление. 2. Н а б л ю д е н и е Н. И. Е р е м е е в а Слепое пулевое ранение в ягодичную область. Рентгенологически пуля определена на уровне V ребра в центре правого легкого. Через 25 дней был установлен гнойный плеврит и произведена резекция IX ребра, выпущено много гнойной жидкости. Через 2 месяца после ранения при кашле больной выплюнул пулю. 3. Н а б л ю д е н и е М.Д. А н д р о с о в а Слепое минноосколочное ранение шеи. Поступил в госпиталь через 52 дня после ранения в очень тяжелом состоянии с резкой одышкой и цианозом. Припухлость шей- ных желез слева, здесь же имелся свищ с гнойным отделяемым. Припухлость в левой половине гортани на уровне морганиева кармана и ложной голосовой связки. Отек надгортанника и черпал о видно го хряща, слева. Больному срочно произведена трахео- томия. На операционном стопе начался сильный кашель, и вместе с гнойной мокротой отошел осколок размером 3 X 2 см. •--.-, О подобных случаях выделения инородного тела также сообщали С. С. Гирголав, Ю. Ю. Джанелидзе, Л. И. Русанова. Отмечено несколько случаев проникновения инородного тела в моче- вой пузырь. Самостоятельное выделение его через мочеиспускательный канал, очевидно, является у мужчин большой редкостью, тем не менее подобные случаи описаны во время Великой Отечественной войны.
Comments Off
Рубрики: Инородные тела.
Обескровливающий бинт может быть применен только на короткое время. Длительное выключение кровообращения, учитывая неизбежную при этом травматизацию тканей и наличие загрязнения вокруг инородного тела, может оказаться фактором, провоцирующим тяжелую инфекцию. Очень важно правильно выбрать место и направление операционного разреза, который должен сочетать наибольшие удобства оперирования с обычными требованиями оперативной хирургии. Разрез должен обеспе- чить наиболее простой, короткий и наименее травмирующий путь к ино- родному телу. Разрез кожи надлежит сделать достаточно большим, чтобы сохранять необходимую, отчетливую ориентировку в тканях и не быть стесненным в действиях в глубине. Не надо забывать,что неверно располо- женный и недостаточный разрез кожи может оказаться основной причи- ной неудачи при операции. Путь к инородному телу через глубокие ткани всегда должен быть стро- го анатомичным. Не следует без необходимости рассекать мышцы, осо- бенно поперечно их волокнам, так как при этом резко меняются топогра- фические соотношения. Дойдя до нужной глубины, оператор тщательно останавливает кровотечение, хорошо растягивает рану крючками и вни- мательно ее осматривает. Если инородное тело не обнаруживается, тогда надлежит осторожно ощупать прилежащие к ране ткани пальцем. Нередко в толще мышцы палец обнаруживает присутствие инородного тела. При сомнении можно прибегнуть к «щупу» в виде обычной тонкой длинной иглы. Искать при помощи иглы многочисленными вколами вслепую нецелесо- образно: вероятность найти инородное тело таким образом невелика, а травма может быть значительной. Ощущение, получаемое хирургом от прикосновения иглой к металлу, чрезвычайно характерно. Если осмотр и ощупывание раны не дали никаких указаний на нали- чие инородного тела, то следует сделать единственно правильный вывод; исследование локализации инородного тела было недостаточным, а логи- ческое заключение, с которым хирург приступил к операции, было невор- ным. Необходимо прервать операцию и вновь обратиться к рентгенограм- мам, рассматривая их под впечатлением, только что полученным при изучении раны. Иногда тут же удается заметить причину, приведшую к ошибочному заключению, и найти правильный выход из затруднения. Наибольшие трудности представляют собой инородные тела, лежащие в мягких тканях вдали от определяемых частей скелета. В этих случаях хирург может использовать определение местоположения их по способам, освещенным выше. Если во время операции обнаружилось, что успеха не получается, то необходимо либо зашить рану и прекратить операцию, либо продолжать исследование, применяя новую методику определения. Наиболее оправдав- шим себя во время Великой Отечественной войны в этих условиях был следующий способ: в раскрытую операционную рану вводятся три длинных иглы от шприца. Одна игла вкалывается вдоль раны, вторая примерно у середины первой иглы вкалывается перпендикулярно к ней и пересекает рану поперечно, а третья вкалывается вблизи перекреста двух первых игл в направлении вглубь. Рана закрывается повязкой. Делаются два рентге- новских снимка в двух правильных проекциях. На передне-задней рентге- нограмме инородное тело определяется в отношении к двум перекрещи- вающимся иглам. Довольно точно удается установить квадрант локализа- ции и соответствующие координаты. На боковом снимке устанавливается глубина погружения инородного тела.
Comments Off
Рубрики: Инородные тела.
Операция удаления инородного тела обычно очень проста и легко выполнима; однако в некоторых случаях она может оказаться чрез- вычайно трудной и даже опасной. Технические трудности операции объясняются по преимуществу сложностью оперативного доступа к ино- родному телу, местоположение которого определено очень часто только приблизительно. Операция проходит тем успешнее, чем отчетливее лока- лизовано инородное тело, т. е. чем точнее связаны данные клинического и рентгенологического исследования с объемными представлениями и топо- графоанатомическими особенностями данной области. Кроме того, необхо- димо уметь полученные диагностические данные использовать в операцион- ной ране, т. е. не терять четкой анатомической ориентации. Варианты местоположения инородных тел, их размеры и клинические проявления чрезвычайно многообразны и очень часто неповторимы. Это обстоятельство требует большой методичности и четкого порядка при опе- рации, иначе удаление инородного тела превращается в тягостное и напрас- ное испытание для раненого и для хирурга. Удаление инородного тела огнестрельного происхождения может быть осуществлено при обработке раны (первичной или вторичной), при нали- чии свища или незажившей раны и при зажившей ране. Удаление при обработке раны является только частью общей задачи, стоящей перед хирургом. В некоторых случаях обнаруженное на месте повреждения инородное тело удаляется вместе с загрязненными и мало- жизнеспособными тканями. В других случаях оно расположено в отдалении от раскрытой раны и диагносцируется при помощи рентгеновского исследования и либо удаляется при помощи отдельного разреза, либо оставляется нетронутым. Операция удаления инородного тела при наличии свища или незажив- шей раны осуществляется часто независимо от свищевого хода. Только при неглубоком залегании, когда осторожно введенный зонд соприкасается с инородным телом, можно его удалить, расширив наружное отверстие свища. При длинном свищевом ходе целесообразнее избрать более анато- мичный и более короткий путь к инородному телу. Естественно, что свищевой ход всемерно используется во время! пред- варительного исследования. В частности, большую пользу может принести фистулография. Перед операцией иногда бывает полезно окрасить свище- вой ход введением раствора метиленовой синьки. Это послужит добавоч- ным ориентиром в глубине раны. В остальном вся операция удаления про- текает так же, как и при зажившей ране. Изучение опыта многочисленных операций удаления инородных тел и причин неудач при подобных операци- ях позволяет сделать некоторые практические выводы. Прежде всего следует принять за правило, что всякую операцию удаления инородного тепа недопустимо делать без строгой подготовки и в неподходящих условиях. Об этом приходится говорить потому, что были неудачи, зависящие от несоблюдения этого правила. Поспешно предпри- нятая операция в перевязочной с намерением быстро удалить «легкое» инородное тело заканчивалась неудачей после длительных и мучительных поисков. Операция всегда должна производиться в операционной. Больной должен быть предупрежден о серьезности вмешательства. Анестезия долж- на быть безупречной (в огромном большинстве случаев эти операции про- ходят под местным обезболиванием новокаином).
Comments Off
Рубрики: Инородные тела.
Очевидно, что в этих случаях показания к удалению оценены были недостаточно правильно. Наибольшее число умерших относится к группе раненых с неудавшейся операцией удаления. Резюмируя опыт хирургической работы по лечению слепых ранений во время Великой Отечественной войны, можно сделать следующие выводы. 1. Инородное тело в свежей огнестрельной ране не может рассматри- ваться как основной фактор, определяющий ее течение, возможные опасно- сти и расстройства. Его значение должно быть оценено обязательно в связи с патологоанатомическими особенностями повреждения. Поэтому первич- ная хирургическая обработка раны не может ограничиваться только уда- лением инородного тела. Нередко в соответствии с определенными пока- заниями хирургическая обработка раны не распространяется на лежащее в стороне от повреждения инородное тело. 2. Инородное тело часто оказывается причиной развития инфекции, серьезным препятствием к заживлению раны, консолидации перелома и восстановлению функции органа. Кроме того, оно может оставаться дли- тельное время причиной болей и угрозой прободения близлежащего органа. Поэтому удаление инородного тела из раны всегда способствует созданию лучших условий для ее заживления. 3. Операция удаления инородного тела после заживления раны при наличии гранулирующей раны или свища нередко может представлять весьма значительные технические трудности. Успех операции удаления зависит главным образом от точной топической диагностики инородного тела и надлежащей ориентации в операционной ране. Предварительное рентгеновское исследование имеет исключительное значение. Хирурги- ческая техника при операции удаления должна быть проникнута строгой методичностью, отчетливо анатомически ориентирована и, по возможно- сти, не травмировать раненого. 4. Работа советских хирургов во время Великой Отечественной войны в отношении удаления инородных тел отличалась значительно большей активностью, чем в прежних войнах. Объясняется это правильной органи- зацией дела помощи раненым, достижениями современной хирургии в об- ласти первичной обработки раны, успехами рентгеновской диагностики и .лучшей оперативной техникой. Весьма положительное значение имела работа специализированных госпиталей.
Comments Off
Рубрики: Инородные тела.
Клинические исходы лечения слепых ранений в меньшей степени зависели непосредственно от инородного тела. Чаще исход определялся характером первоначального повреждения, индивидуальными особенно- стями течения, присоединившимися осложнениями и т. п. Тем не менее представляет интерес выяснение исходов тех ранений, где инородные тела составили существенную особенность ранения. Необходимо различать три группы исходов: 1) стойкое заживление раны; 2) постоянный ИЛИ рецидивирующий свищ; 3) смерть. Преобладаю- щей, разумеется, является первая группа. Вторая группа исходов наблю- дается относительно редко: так, в отношении к числу ранений со стойким заживлением слепой раны, принятых за 100, она наблюдалась у 5,2. Ана- логичная цифра среди раненых, подвергшихся операции удаления инород- ного тела, равна 4,5. Небольшую группу смертельных исходов составили ранения, главным образом осложнившиеся в своем течении тяжелой ин- фекцией. Стойкое заживление раны в наибольшем проценте наблюдалось при локализации инородного тела в мягких тканях. Свищи чаще всего наблюдались при наличии инородного тела, сочетанного с огнестрельным переломом. Ничтожное различие цифр по другим локализациям показывает, что в клиническом исходе этих ранений роль инородного тела была весьма незначительна. Связать определенным образом исходы лечения ран при различной локализации инородного тела с фактом его удаления или неудаления совершенно невозможно. По сути дела группа раненых, у которых удалялись инородные тела, и группа, где они остались нетрону. тыми, могут быть сравниваемы весьма условно. Их прежде всего разде- ляет многообразие и различие в показаниях к операции. Можно только сказать, что по каждой отдельной группе исходов количество инородных тел, подлежащих удалению, всегда превышает число таких, при которых показания к удалению отсутствовали. Приведенные в табл. 33 цифры де- тализируют общее соотношение удаленных и неудаленных инородных тел. В табл. 34 дано распределение операций удаления по срокам, про- шедшим со дня ранения. Количество постоянных и рецидивирующих свищей, остающихся после операции удаления инородного тела, в зависимости от времени про- изводства операции, как и следовало ожидать, увеличивается по мере за- держки с операцией удаления. Количество раненых, умерших в связи с наличием инородного тела, было небольшим. Если принять за 100 число раненых, у которых исходом было стойкое заживление раны, то число умерших равнялось трем. Процент умерших был наиболее значительный среди оперированных в первые дни в соответствии с тяжестью ранения и присоединившихся осложнений. Распределение умерших, в зависимости от причины смерти, показывает, что подавляющее большинство погибло в связи с развившейся инфекцией, однако значителен и процент умерших от нарушения инородным телом целости жизненно важных органов. Общий процент подвергшихся операции удаления инородного тела среди умерших был равен 63,5. Большой интерес представляет анализ цифр, устанавливающих за- висимость исходов лечения от показаний к операции и ее эффективности. Стойкое заживление, естественно, наиболее часто имело место после удале- ния инородного тела, причем процент стойкого заживления значительно колебался от того, создавало ли удаленное инородное тело то или иное затруднение или не создавало. В последнем случае процент стойкого заживления был значительно выше. Свищи остались в значительном количестве случаев там, где инородное тело создавало затруднение очищения раны. Особо надо отметить очень высокий процент свищей в группе раненых, у которых инородное тело не было удалено, несмотря на то, что оно представляло заметные затруднения.
Comments Off
Рубрики: Инородные тела.
Для большинства подобных операций правильнее будет подвести к месту, где лежало инородное тело, выпускник, оставив его здесь на 48 часов. Неудачи при операции удаления инородного тела чаще зависели от недостаточного предварительного изучения его местоположения, В боль- шинстве случаев только это обстоятельство заставляло хирурга сделать неверный разрез и направить поиски в несоответствующем направлении. Реже из-за отсутствия методичности и неумелой техники операция ста- новилась совершенно беспорядочной, вследствие чего терялись какие бы то ни было топографо-анатомические ориентиры. Инородное тело в отдельных случаях не обнаруживалось, несмотря на то, что оно было распо- ложено тут же, и доступ к нему был избран правильно. Настойчивость, проявляемая хирургом во время беспорядочных поисков, редко заканчи- вается случайным успехом. Чаще создающаяся психологическая обстанов- ка операции способствует неточным и даже ошибочным действиям, в ре- зультате которых может быть поврежден крупный сосуд, нервный ствол, вскрыта полость плевры или сустава, поранен какой-либо орган и т. д. Следует упомянуть о методике удаления инородных тел, разработан- ной М. А. Топчибашевым. Метод заключается в следующем: соответствую- щую часть тела покрывают бинтами, смоченными в парафине. После за- твердения при двухосевой рентгеноскопии на парафиновом слепке отмечают четыре точки. Слепок разрезают вдоль, осторожно снимают и соединяют по линии разреза, получая таким образом объемную форму этой части тела. Через отмеченные точки проводят две тонкие стальные спицы. Место их перекреста означает местоположение инородного тела, расстояние от точки перекреста спиц до отмеченных участков на слепке может быть измерено. Для операции слепок вновь надевают на больного. Больного фиксируют в определенном положении. В слепке делают соответствующее окно, через которое производят операцию. Хирург проходит через ткани до определенной глубины и, по словам автора, достигает инородного тела. Сложность метода, а главное возможность ошибок из-за деформации слепка при его снятии и перекладывании не гарантируют необходимой точности. Многие хирурги пользовались описанным выше геометрическим ме- тодом определения глубины залегания, который оказывается значительно более простым и более точным. Некоторую особенность представляет собой операция, предпринимае- мая в стадии острого воспалительного процесса, развившегося в непо- средственной зависимости и вблизи от инородного тела. Обычно это более или менее значительный гнойник со всеми характерными местными и общими проявлениями. Операция при этом главной своей целью имеет широкое раскрытие гнойника и надежный дренаж его полости. Только в гнойнике, развившемся в ранние сроки после ранения, можно обнаружить свободно лежащее инородное тело. Нарывы, возник- шие вблизи осколка, длительно находившегося в тканях, имеют довольно характерное расположение. Острый гнойный воспалительный процесс начинается в пределах соединительнотканной капсулы, затем, по мере развития, гной растягивает и прорывает ее в участке наименьшего сопро- тивления, распространяясь по соседству между наиболее податливыми тканями. Если после вскрытия такого гнойника обследовать пальцем его стенки, то почти всегда удается нащупать узкий ход сообщения, ведущий к инородному телу. Извлечь инородное тело через этот ход очень трудно. Нередко для этого надо ввести в полость опорожненного гнойника скаль- пель и по пальцу осторожно расширить узкое кольцо, за которым опре- делено инородное тело. Само собой разумеется, что значительно услож- нять, операцию в подобных условиях недопустимо. В особенности не сле- дует предпринимать сколько-нибудь травматичных поисков инородного тела. После удаления инородного тела из нарыва рана остается раскрытой с хорошо обеспеченным дренажем.
Comments Off
Рубрики: Инородные тела.
В офталмологической практике незаменимым приспособлением ока- зывается электромагнит, который извлекает мелкие магнитные инород- ные тела из сред глаза после предварительного рассечения склеры. Раз- резы склеры делаются вблизи инородного тела после тщательного специ- ального изучения локализации инородного тела. Делались попытки перенести опыт окулистов в широкую хирургиче- скую практику (А. Я. Флеровский, В. Г. Вайнштейн, А. А. Вишневский, А. И. Кудрявцева и др.). При этом имелось в виду облегчить обнаружение и извлечение инородных тел. Однако больших успехов в этом направлении достигнуть не удалось. Имеющиеся на медицинском оснащении сравни- тельно маломощные электромагниты не в состоянии поднять скрытое в тканях и довольно плотно ими удерживаемое инородное тело настолько, чтобы по поднятым тканям или по ощущению «прилипания» магнита можно было бы установить местоположение инородного тела. Обычно такой кон- такт с инородным телом достигается щ и почти непосредственном при- косновении к нему магнита, т. е. тогда, когда инородное тело уже найдено и его остается только извлечь. Весьма возможно, что с увеличением мощ- ности магнита удастся расширить масштаб его использования в хирургии инородных тел. Вместе с тем следует отметить, что в отдельных случаях удаление найденного инородного тела оказывается довольно затрудни- тельным. Это касается инородных тел, обнаруженных через узкие ходы и лежащих в костных полостях, в глубине между костями голени или плюс- ны, позади межкостной мембраны, кнутри от крыла подвздошной кости и т. п. Введенный инструмент отчетливо определяет хорошо подвижное инородное тело, но захватить его щипцами не удается вследствие тесноты прохода. В нескольких подобных случаях весьма полезным оказался электро- магнит. Известные трудности при удалении могут быть в случаях, когда инородные тела плотно вбиты в кортикальный слой кости. Такие трудно- сти преодолеваются при помощи жолобообразного долота, которым осто- рожно выдалбливается окружающий тело поясок костного вещества. С. Л. Шнейдер описал случай удаления инородного тела, располагав- шегося на передней поверхности крестца, после широкой временной тре- панации крыла подвздошной кости, давшей необходимый доступ к малому тазу. Случалось, что обнаруженное во время операции в глубине раны ино- родное тело от неосторожного движения выскальзывало из рук и исчезало. Чаще всего это происходило тогда, когда манипуляции производились вблизи полого органа или образовавшейся полости, но иногда гладкая пуля или маленький осколок исчезал в межтканевых пространствах, заполн ненных рыхлой соединительной тканью. Об этом следует всегда помнить и не прибегать к поспешным стремительным движениям. Найденное инородное тело вместе с окололежащими тканями прежде всего надлежит фиксировать вначале пальцами левой руки или подходя- щим надежным инструментом. Затем осторожно освободить его на доста- точную длину и ширину от прилежащих тканей и захватить изолированно. Потерять инородное тело может хирург, не позаботившийся широко рас- сечь плотную соединительнотканную капсулу, окружающую инородное тело, и вынужденный при извлечении его прибегать к насилию. Тщательное иссечение капсулы инородного тела после короткой и нетравматичной операции позволяет зашить операционную рану.
Comments Off
Рубрики: Инородные тела.
Эти новые данные настолько огра- ничивают зону поиска, что неудача почти исключена. Если хирург оперирует в области, где мягких тканей мало, то можно ограничиться только двумя иглами. Некоторые хирурги пользовались для этой цели введением в рану небольшого контрастного тела и ориенти- ровались по расположению теней инородного тела и тела, вложенного врану. Рассечение мышц допустимо только при планово разработанном до- ступе или при окончательном обнаружении инородного тела, установленном пальпацией или щупом. Наиболее совершенной операция бывает тогда, когда методическая работа в ране завершается открытием хорошо доступного глазу инородного тела. В этих случаях удается вместе "с телом вырезать окружающую его капсулу. Однако весьма нередко, нащупав в глубине раны инородное тело, хирург не может видеть его и тем более заниматься иссечением его капсулы. Это бывает в узком пространстве между костями, в костной полости, вблизи сосудисто-нервного пучка, около какого-либо важного анатомического образования и т. д. Введенным по пальцу инструментом инородное тело захватывается и удаляется вслепую. Такой прием может быть вполне целесообразен, по- скольку более тщательное завершение операции невозможно без значитель- ной добавочной травмы, которая в этом случае часто неоправдана. Осто- рожное выскабливание ложа и выпускник, как правило, обеспечивают гладкое заживление операционной раны. Следует заметить, что таким образом удалялись инородные тела в преобладающем числе. Чем больше усилий было потрачено на предварительное определение локализации инородного тела, тем меньше хирург испытывал неудач при операции его удаления. Военный опыт многочисленных подобных операций показал, что не- удачи в подавляющем большинстве объясняются недостаточным определе- нием местоположения инородного тела. Трудности такого определения зависят не только от несовершенства технического оснащения, но в немалой степени и от недостатка знания анатомии данной области и плохой пространственной ориентировки в тканях. Главным средством диагностики инородного тела в настоящее время яйляется рентгеновское исследование. Выше достаточно подробно были изложены способы рентгенодиагно- стики. Здесь надлежит остановиться на технике оперирования под экраном. Многочисленные сообщения, чаще рентгенологов (Р. Я. Гасуль, Г. П. Космаков, А. Н. Строгий, М. И. Непорент, А. А. Городец- кий и др.), указывают на преимущество этой методики. В известной мере нельзя не согласиться, что постоянная видимость инородного тела может облегчить удаление. Однако операция под экраном заключает в себе известные недочеты. Видимость инородного тела приобретается ценой затемнения всего операционного поля, при этом нельзя не счи- таться с возможностью травматизации тканей, расположенных вблизи инородного тела или по пути к нему. Это неудобство до некоторой степени может быть ослаблено применением трохоскопа или маски-мо- нокля Длугоканского. Тем не менее устранить полностью опасность травматизации тканей в окружности инородного тела даже при комби- нированном, вначале «открытом», оперировании с последующим перехо- дом к использованию экрана, нельзя. Отрицательной стороной операции под рентгенопыми лучами, кроме того, является методическая недооценка важности предварительного все- стороннего исследования местоположения инородного тела. '• Хирурги нередко слишком переоценивают достоинства этого спо- соба в ущерб другим и, как показывает опыт, в отдельных случаях терпят неудачу, не удаляя даже видимее на экране инородное тело. М. И. Не- порент сообщает о неудачах при этом способе в 3,3% случаев, А. А. Го- родецкий — в 1,5%. Кроме того, нельзя не учесть, что такая операция усложняет поддержание необходимой асептики. Опыт большого числа хирургов по удалению инородных тел показы- вает, что тщательная предварительная диагностика местоположения инородного тела и методическое оперирование ограничивают необходи- мость применения рентгеновского экрана в операционной. В трудных случаях достаточно бывает прибегнуть к дополнительному рентгеновскому снимку. Тем не менее нельзя не отметить, что этот метод оказал большие услуги и снискал положительную оценку отдельных хирургов и рентге- нологов. Очевидно, что удаление инородных тел под рентгеновыми лу- чами заслуживает дальнейшего усовершенствования. В поисках инородного тела в рассеченных тканях может оказать помощь инструмент, называемый радиощупом. Во время Великой Отече- ственной войны некоторые хирурги пользовались этим инструментом (Е. Э. Абарбанель и др.). Однако метод этот не получил распространения. Причиной этого, повндимому, является техническое несовершенство ин- струмента.
Comments Off